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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.02.008
基金项目：西安市儿童医院院级课题特别项目（2020A01）
作者单位：710003西安，西安市儿童医院消化内科
通信作者：方莹，Email：970910576@qq.com
【摘要】食管狭窄是儿童目前临床常见的食管疾病，发病率较高、病因复杂多样，各年龄段临床表现不同，容易误诊、漏诊，如未及时诊断及治疗，可能会导致儿童的营养不良、生长发育迟缓、反复肺炎等。本文围绕食管狭窄，对病因、诊断、治疗等各方面进行阐述。
【关键词】儿童；食管狭窄；病因；诊断；治疗
食管狭窄是引起儿童反复呕吐、吞咽困难的主要原因之一，发病率与年龄呈正相关［1］。儿童食管狭窄、食管功能障碍与胃食管反流常相互转化、互为因果，致使患儿反复就诊，病程迁延，可能导致患儿出现营养不良、发育缓慢等。本文围绕儿童食管狭窄，从分类、病因、诊断及治疗等方面作以阐述。
一、儿童食管狭窄的分类
根据性质不同，分为食管良性狭窄和恶性狭窄［1］。食管良性狭窄是指除恶性肿瘤以外所致的食管狭窄，临床较为常见。根据狭窄的长度、形状和管腔直径，分为单纯性狭窄、复杂性狭窄［2］。单纯性食管狭窄指局部、不成角的狭窄，狭窄段长度<2 cm，常位于食管下段，一般在进行 3~5 次内镜下扩张治疗后，狭窄消失。复杂性食管狭窄指成角、不规则的狭窄，狭窄段长度≥2 cm，一般在进行3~5次内镜下扩张治疗后，仍反复出现食管狭窄［1］。根据病因不同，分为先天性食管狭窄和后天性食管狭窄［3］。
二、儿童食管狭窄的病因
与成人不同，儿童食管狭窄包括：食管闭锁、炎症性疾病、胃食管反流病、嗜酸细胞性食管炎、先天性食管狭窄（congenital esophageal stenosis，CES）、手术并发症和化学腐蚀性烧伤等［4］。不同国家儿童食管狭窄的病因构成比不同，发展中国家腐蚀性食管狭窄占比较高，发达国家有关食管狭窄病因构成的报道很少［5-6］。
CES属于良性食管狭窄，是一种较为罕见的消化道发育畸形［7］，常合并多器官发育畸形，如先天性食管闭锁（congenital esophageal atresia，CEA）、法洛四联症、胆道闭锁等［8-9］。CES发病率约为1/25 000～1/50 000，无明显性别差异及遗传倾向［10-12］。其组织学分型包括节段肌肉纤维肥厚型、气管支气管残留型以及膜式狭窄3种，以节段肌肉纤维肥厚型最为多见（53.8%）［13］。CES不易诊断、易误诊，X线钡餐、内镜活检和pH监测、颈部CT等均有助于该病的诊断［14］。
吻合口狭窄是CEA术后最常见的并发症，约为18%～60%［14］，可导致呕吐、反流、进食困难、食物嵌顿等，严重者可出现喂养困难、营养不良、生长发育迟缓、反复肺炎、支气管扩张等［15］。吻合口狭窄可能的原因包括：基于患儿年龄的食管目标直径未达成共识；食管吻合口狭窄的定义不同；手术前、中、后的危险因素不同（如食管两端间间隙较大、吻合口张力过大、吻合两端食管缺血、双层缝合、缝合材料、胃食管反流等）。
化学腐蚀性食管狭窄多好发于５岁以下儿童［15］，常见的化学腐蚀剂包括强酸强碱类用品、强氧化剂等物质。食管损伤的严重程度与误服的腐蚀剂类型、浓度、腐蚀部位、范围、患儿年龄、就诊时间、腐蚀剂存留时间等有关［16］。相较而言，碱性腐蚀剂造成的损伤较重，因为碱性腐蚀剂常造成组织液化性坏死及脂肪皂化，易导致穿孔；而酸性腐蚀剂可造成组织凝固性坏死从而降低穿孔风险。纽扣电池致食管损伤的严重程度与电池的嵌顿时间、剩余电量及大小有关。化学腐蚀性食管狭窄以复杂性狭窄更为常见，个别患者经多种内镜下反复治疗仍不能缓解症状，远期疗效较差且并发症增多［16］。
反流性食管炎继发消化性食管狭窄（peptic esophageal stricture，PES）发病率为7%～23%，占良性食管狭窄的90%，可引起儿童营养和生长发育相关问题［17］。长期的胃食管反流可致食管相继出现黏膜水肿、固有层炎症细胞浸润，随后慢性炎症浸润食管周围组织，出现纤维化和瘢痕组织最终导致管腔狭窄、食管短缩。研究发现，从患儿早期出现反流症状至发生食管狭窄的自然病程约为3年［18］。
嗜酸细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）作为一种慢性免疫性炎症疾病，其发生与遗传、免疫、环境、黏膜损伤和纤维化机制等多种因素有关。研究发现，Th2免疫反应可能在EoE发病机制中起关键作用，分泌细胞因子和嗜酸粒细胞趋化因子等，促使嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）向食管组织募集，在食管合成释放蛋白质、介质，导致组织损伤、促进炎症迁延，最终形成食管纤维化及食管重塑［19］。
EoE以食管功能障碍及食管壁大量嗜酸性粒细胞浸润为主要特征，不同年龄段患者临床表现差异较大［20］。婴幼儿多表现为吐奶、拒食及体重不增，个别有睡眠障碍；年长儿主要表现为腹痛、呕吐及反流；青少年则以吞咽困难、食物嵌塞为主。目前EoE诊断主要沿用2013年美国胃肠病学会的临床指南［21］。
儿童贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是一种罕见的、原发性的食管运动障碍，主要由食管下括约肌的变性或神经节细胞的缺乏引起［22］。部分患儿的上消化道造影表现与CES等疾病常相互混淆，需胃镜检查后方可确诊［23］。
三、儿童食管狭窄的诊断
食管狭窄并非依据单纯的吞咽困难临床症状诊断，而是需要借助影像学等辅助检查明确。常用的诊断手段包括上消化道造影、胸部CT、胃镜、高分辨率食管测压等［24］。
上消化道造影因造影剂不易被X线穿透，能明确显示食管狭窄的部位、长度、程度以及狭窄上方食管扩张的程度。根据造影表现不同，可与其他疾病鉴别，比如中段的气管软骨异位型有典型CES的“钟摆征”。胃镜检查可直视食管内壁情况，观察病变组织外观，明确狭窄部位、程度，并进行病理活检。上消化道造影及胃镜检查对于食管狭窄均有较高的诊断价值，但都无法明确病变的来源和性质，特别是对于严重狭窄胃镜无法通过者。
超声内镜在内镜直视下可直接扫描病变及周围组织，较为准确地判断消化道病变层次结构、性质及与周围组织的关系。高分辨率食管测压通过测量静息和吞咽时从咽部至胃部各部分腔内压力变化，利用压力传感器生成食道压力地形图，准确、简洁、直观、详细、高效地了解食管各部位结构与功能的变化。
四、儿童食管狭窄的程度判断
2003年Said等［25］提出了量化狭窄严重程度的指数-狭窄指数（stricture index,SI）,SI=(D-d)/D×100。其中，D: 指远端食管的直径、d:为狭窄处管径，数值越大则狭窄越重。2013年Parolini等［26］提出用SI对狭窄程度进行分类，SI>10%为轻度狭窄、SI≥30%为重度狭窄。
五、儿童食管狭窄的治疗
食管狭窄的治疗目标是实现症状缓解，与年龄相适合的经口喂养，并减少吸入性肺炎的风险。治疗方式包括：药物、内镜下扩张、内镜下切开、支架置入、磁吻合技术、生物细胞移植术及外科手术等。
1.药物治疗:常用药物包括激素和化疗药物，如曲安奈德、甲泼尼龙、地塞米松、丝裂霉素、博来霉素等，目前临床以类固醇激素以及丝裂霉素最为常用。
（1）类固醇类激素:具有抑制有丝分裂和DNA合成的作用，可增强胶原酶活性、减少胶原合成，有效预防瘢痕组织内成纤维细胞增生。常用的类固醇包括：曲安奈德、倍他米松、地塞米松和甲基强的松龙等，目前国内外应用方法包括狭窄局部应用和全身注射应用，关于应用剂量、浓度剂频次尚无统一定论［27］。研究表明，类固醇激素局部注射是内镜无法通过的腐蚀性食管狭窄的一线治疗［28］。关于类固醇激素全身应用预防腐蚀性摄入后狭窄的疗效，目前研究结果存在相互矛盾。
（2）化疗药物:丝裂霉素（mitomyei,MMC）具有抗成纤维细胞和抗增殖的特性，通过减少胶原合成及瘢痕形成，从而防止狭窄复发。MMC通常作为二、三线药物，以浸泡棉质、直接灌注、再抽吸或病灶内注射方式应用于狭窄水平，用于反复扩张或类固醇注射治疗无效的狭窄［16］。目前，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）及欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）已将MMC列为潜在有效的治疗手段之一［29］。然而，丝裂霉素本身是化疗药物，对正常的食管黏膜有潜在致癌风险，目前就其使用频率、总剂量等尚无统一标准。博来霉素作为丝裂霉素类似物，在抗瘢痕形成方面优于丝裂霉素。临床上普遍采用低浓度博来霉素疗法治疗瘢痕疙瘩，但因病例较少效果判断暂无法总结，需进一步研究。
2.内镜下扩张治疗:内镜下扩张治疗是通过机械张力撑破食管狭窄处的黏膜肌层以达到扩张的效果，是目前食管良性狭窄治疗的一线方法，主要包括球囊扩张和探条扩张［1］。两者的区别在于受力是否均匀，但探条扩张为非直视下操作，会产生一定的剪切力，易引起食管损伤甚至穿孔［30］；而球囊扩张可直接观察狭窄口径大小、位置、长度、黏膜情况，扩张后黏膜有无撕裂、穿孔及出血等，并可及时给予处理，更为安全、有效，且能减少扩张次数、增加成功率、减少并发症的发生、免于放射性暴露［31］。
儿童食管狭窄内镜下球囊扩张多在全身麻醉下进行，根据狭窄的病因、程度以及长度选择适当的球囊，扩张时坚持“依次增加球囊直径”的原则［32］。根据我中心临床应用经验［15］，建议球囊扩张直径增加幅度为2~3 mm，扩张维持时间为3~5 min，并可反复扩张以保持扩张效果。
3.内镜下切开术:作为一种新的内镜治疗方法，内镜下切开术是采用针刀或IT刀对食管狭窄处进行多点放射状切开［1］，主要用于难治性食管狭窄或不对称性狭窄［33］。内镜直视下对狭窄口进行重点性、选择性地切开，可以更有效地避免食管穿孔、出血等严重并发症，针对性强、手术时间短、扩张效果好［34］。
内镜下切开术有3种方式，即单纯放射状切开（radial incision，RI）、RI+切开瘢痕、RI+选择性切开瘢痕。对于短段型食管狭窄（狭窄长度<1 cm），采用纵向切开狭窄环，切开深度直至与正常食管切线位一致［34］；对于长段型食管狭窄（狭窄长度>2 cm），多采用推进式内镜下放射状切开术（endoscopic radial incision，ERI），放射状切开狭窄处瘢痕至浅肌层，沿食管纵轴自狭窄处近端至远端推进式切开。适当的切口深度是手术安全可靠的前提，但由于儿童食管黏膜肌层薄、切开风险大，对于内镜医师的水平具有极高的要求，这极大程度限制了该项技术在儿童食管狭窄治疗中的应用，目前仅部分较大的儿童医院方可开展［34］。
4.支架置入:根据《中国食管良恶性狭窄内镜下防治专家共识（2020，北京）》［1］，推荐食管支架可用于难治性食管狭窄的治疗。目前临床常用的食管支架包括全覆膜金属支架、覆膜塑料支架和可生物降解支，但尚无儿童专用的食管支架。
研究表明，食管支架治疗儿童食管狭窄的成功率可达50%～93%［35］。支架置入时需综合考虑多方因素，如食管狭窄的位置、球囊扩张的次数、狭窄段的数目、患儿年龄及狭窄处的严重程度［36］。食管支架置入最理想的位置是食管中段的孤立性狭窄，位置过高会干扰食管上括约肌引起频繁呕吐和吞咽困难，导致食管支架早期摘除；位置过低，对于既往有胃食管反流和误吸史的患儿可能会出现更加严重的继发症状。支架置入时间一般为4~8周，最长不超过12周［1］。常见的并发症有支架移位、胸痛、呕吐、哭闹不安、不能耐受、异物感、支架堵塞、出血、穿孔、再狭窄、炎性息肉增生、食管瘘等［30］。
5.磁吻合技术:磁吻合技术（magnetic compressive anastomosis，MCA）是一种利用磁性材料之间的磁场作用力，对位于磁体之间的组织产生持续稳定的压力，使受压迫组织发生缺血性坏死并脱落，同时相邻组织与黏膜重新愈合，磁体通过人体自然腔道排出体外，最终实现空腔脏器连接的方法［37］。目前临床常用的、并且可长期植入人体的磁性材料主要有钕-铁-硼(Nd-Fe-B)和稀土钐-钴(Sa-Co)合金2种永磁材料。MCA是一种治疗复杂性食管狭窄非常有前景的方法，但也有一定的适用范围，如超过3 cm的远距离CEA畸形，因磁力微弱难以达到吻合效果［38］。目前关于MCA的临床应用研究尚少，未来需要更多大样本的研究验证、阐述更多手术细节及注意要点等。
6.生物细胞移植术:生物细胞移植技术［39］是使用健康的细胞替代或修复病人受损细胞和组织的治疗方式，将体外分离、纯化、扩增、培养好的细胞植入患者体内，利用生物细胞具有靶向性的特性使之直达病变部位，修复上皮细胞、内皮细胞等，从而达到治疗的目的。主要包括干细胞移植和自体移植。目前部分生物细胞移植技术已取得了较好的前景，但整体研究尚少，多为单中心小样本研究，未来需要更大规模的临床研究、额外的技术改进，以确保移植的质量，降低对供区的影响［40］。
7.外科手术:对于经保守治疗及内镜下治疗效果不好的患者，可选择外科手术治疗，根据狭窄程度、部位等情况，选择合适的治疗术式。
六、总结
儿童食管狭窄作为一种慢性疾病，可能持续数年。随着儿童消化内镜技术的发展，多种内镜技术的联合应用将是儿童良性食管狭窄的主要治疗方法。辅助药物和机械干预可能有助于其治疗。
参考文献（略）
王华,方莹.儿童食管狭窄的病因与诊治进展［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志,2024,11（2）: 112-115.
