今天为大家介绍一例由北京清华长庚医院血管外科吴巍巍教授团队，使用0.018"导丝和华脉泰科胸主动脉覆膜支架行胸主动脉弓上分支原位开窗的病例分享。
性别：男性
年龄：73岁
主诉：发现胸主动脉夹层1周
现病史：患者1周前“因肺炎”就诊于外院，胸部CT提示胸主动脉夹层。为求进一步诊治就诊我院，以“胸主动脉夹层”收入我科。
既往病史:发现右股动脉瘤11天，外院超声提示右侧股动脉真性动脉瘤伴附壁血栓形成。11天前外院超声提示右侧肌间静脉血栓，保守治疗。高胆固醇血症多年，高血压病史20余年，收缩压最高170mmHg，平素用药血压控制不佳，高血压病2级。痛风病史20余年，10天前急性发作，就诊外院，对症治疗后好转，目前常规用药。发现帕金森多年，常规用药。发现早搏多年，保守治疗。1周前外院住院期间，头孢敏感，仍咳痰。1月前，外院诊断双膝退行性变。肾功能不全多年。
术前CTA详解：胸主动脉夹层动脉瘤，位于左锁骨下根部前壁位置，病变大小5*15mm，病变累及范围约60mm, 左颈总动脉后缘处主动脉直径34mm，左锁骨下动脉前缘处主动脉直径34mm，左颈总动脉后缘距离左锁骨下动脉前缘6mm，左颈总动脉后缘距离夹层动脉瘤近端15mm。左锁骨下动脉粗大，根部直径15mm。
主动脉弓夹层动脉瘤，位于左锁骨下根部前壁位置，近端锚定区不足。
左锁骨下动脉开口与主动脉弓成锐角，且左锁骨下动脉开口呈“火山口”形，根部直径约15mm，为术中原位开窗角度控制带来难点。
手术方案设计
直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：操作简单，效果明确，但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术：手术操作相对简单，但内漏可能性较大，针对弓部夹层动脉瘤效果不理想，中远期效果欠佳。
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：瘤体封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：瘤体封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械，对于术者术中操作及研判能力有较高的要求。
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，我们选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并进行原位开窗技术重建左锁骨下动脉。
01. 全麻成功，仰卧位，超声引导下穿刺左侧股动脉及左侧肱动脉，置入6F鞘，左股动脉预置缝合器2枚，并交换置入10F鞘。
02. 静脉予肝素4000U，经股动脉入路，导管至升主动脉，更换Lunderquist导丝，导入华脉泰科胸主覆膜支架PTBS3632180，精确定位于左颈总动脉开口远端后释放。再次造影可见主动脉支架位置可，颈动脉血流通畅，支架覆盖左锁骨下动脉开口，左锁骨下动脉血流缓慢。
术前造影
齐左颈总动脉开口远端置入华脉胸主支架
释放华脉泰科覆膜支架
释放近端裸支架
升主造影确认支架形态
03. 经左侧肱动脉交换6F可调弯鞘至左锁骨下动脉根部，T12导丝配合VER单弯导管成功原位开窗，T12导丝送至腹主动脉，依次进入球囊Sterling 4-20、Sterling 3-80、Passeo-18 5-60逐步扩张。
交换6F可调弯鞘及置入Ver单弯导管至LSA根部
调整单弯导管垂直于覆膜支架
T12导丝软头配合VER单弯导管与可调弯鞘顺利破膜
T12导丝至腹主动脉
置入Sterling 4-20球囊扩张开窗口
置入Sterling 3-80球囊扩张开窗口
置入Passeo-18 5-60球囊扩张开窗口
Passeo-18 5-60球囊持续扩张开窗口
04. 沿导丝进入椎管，交换0.035"Supracore导丝，沿导丝进入球囊Mustang 8-40扩张，置入支架protege 10-40 1枚于左锁骨下动脉精准释放，沿导丝进入球囊 Mustang 8-40支架内扩张。
以交换Supracore导丝
球囊Mustang 8-40扩张
造影确认开窗口形态
术中测量左锁骨下根部及中段直径和长度
LSA置入分支支架protege10-40并释放
进入球囊 Mustang 8-40支架内扩张
05. 最终造影，主动脉支架及左侧锁骨下动脉支架位置可、形态良好，夹层动脉瘤封堵满意，未见造影剂外渗。无名动脉、双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉及椎动脉血流通畅。
LAO位置最后造影
患者于出院前行CTA检查，结果显示，夹层动脉瘤隔绝良好，无内漏；分支支架通畅，形态良好；椎动脉供血良好。
术后三维重建 1
术后三维重建 2
术后CTA
术中操作
小结
本例患者病情复杂，身体疾病较多，基础条件较差，主动脉弓部病变累及左锁骨下动脉，近端锚定区不足，为了避免患者出现后循环缺血或上肢缺血等症状，保障患者中远期治疗效果，我们选择通过原位开窗技术对本病例进行左锁骨下动脉重建，最终达到确保弓部夹层动脉瘤封闭效果的同时保证左锁骨下动脉血流的灌注。
本次病例我们选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，该覆膜是目前市场上唯一可仅通过导丝重建实现高效开窗的覆膜产品。与以往材料相比，此覆膜的易突破性克服了以往破膜力不足导致的膜回弹问题，显著提升了开窗的成功率。
在本次原位开窗过程中，华脉泰科胸主动脉覆膜支架表现优异，覆膜支架近端定位精准，手术操作过程简易，术中仅用0.018"导丝软头即可轻松穿透，开窗处覆膜易穿透、易扩张，植入支架后形态好，无内漏，即时效果好。最终本案例左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期，效果满意，长期效果待观察。
吴巍巍 教授
主任医师、博士生导师、北京清华长庚医院院长助理、血管外科主任、品管中心主任。
擅长处理各种疑难血管疾病，特别是疑难主动脉瘤、主动脉夹层、周围动脉闭塞性疾病，在国内率先开展复杂主动脉夹层或主动脉瘤微创治疗、下肢动脉微创斑块清除、下肢动脉药物球囊扩张、静脉血栓抽吸、静脉曲张射频手术。
兼任中国医师协会血管外科医师分会委员及下肢动脉学组副组长，国际血管联盟中国分会转化医学专委会副主任委员，北京医学会血管外科学分会常务委员，北京医师协会常务理事及血管外科专科医师分会副会长兼总干事，中国医疗保健国际交流促进会理事及血管外科学分会副主委，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会静脉输液通路专家委员会主任委员，全国高等学校“十三五”医学规划教材《外科学》（第一版、第二版）编委，《中华医学杂志》、《中华外科杂志》通讯编委，昌平区医疗质量与病人安全质量控制和改进中心主任委员等。在核心期刊发表论文60余篇，SCI 论文17篇；申请并获授权发明专利3项，实用新型专利10项；参编专著4部；作为课题负责人累计承担课题20项，其中省部级以上项目4项。2016年获得“首都优秀青年医生”称号，2019年获“人民好医生”称号，2020年获“北京优秀医师”称号，2021获得“敬佑生命·荣耀医者”青年创新奖，2022获得冬奥会、冬残奥会北京市先进个人。
清华大学附属北京清华长庚医院血管外科
清华大学附属北京清华长庚医院血管外科是医院重点发展科室。科室由原北京协和医院血管外科吴巍巍教授领衔，担任科室主任和学术带头人，北京协和医院血管外科刘昌伟教授担任名誉主任。血管外科工作日及周末均开放门诊，现有病房床位30张，手术150台/月，是京北地区最大的血管外科之一。科室注重通过教学与科研推动临床工作，获得多项国自然等科研基金的研究资助。科室突出优势是同时擅长微创介入手术和经典开放手术，能够为患者选择最适合病情的治疗方案。
科室现有医师11人，其中主任医师2人，研究生导师2人，副主任医师2人，医学博士9人，医学英才博士后2人，清华创新领军工程博士1人，个案管理师1人，专科护士2人。医师分别来自北京协和医院、北京大学人民医院、中国中医研究院西苑医院，血管疑难疾病诊治经验丰富。护理团队均有北京著名三甲医院学习及工作经历，临床护理经验丰富。
血管外科包括五大疾病诊疗中心，分别为主动脉及内脏血管中心、下肢血管中心、头颈部血管中心、静脉中心、血管介入及通路中心，全面开展头颈部血管、胸腹部血管、四肢血管、内脏血管等多部位血管疾病的开放和微创手术以及血管通路介入治疗。科室按照清华大学建设高水平教学医院的统一部署，继续广纳海内外优秀人才，强化与其它学科及国内外机构的交流合作，齐心合力，人尽其才，努力实现跨越式的学科发展。
本文病例关键器械：华脉泰科胸主动脉覆膜支架，朝日 T12导丝，VER单弯导管。
END
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