空气栓塞
定义
指环路中存在任何空气。
原因
空气进入：来自大气的空气。
环路泵前的破损会吸入环境中的空气。
中心或周边导管靠近引流导管处打开或漏气。
引流导管部分拔出。
经皮气管切开术中，通过甲状腺下静脉吸入空气。
气穴形成：
极低的负压会产生微气泡。
高扫气流速配合低血流量。
氧合器：
氧合器膜破裂。
气体排放口阻塞。
表现
气泡传感器报警。
泵头中的空气可能会产生独特的声音。
大量空气可能导致泵的气锁，立即失去ECMO支持。
管理
消除空气源。
如果可能，环路排气。
如有必要，更换环路。
患者应置于特伦德伦堡位，使栓塞的空气朝向腿部。
环路破裂导致的失血
基本概念
泵下游的环路破裂会导致环路中的失血。
临床表现
引流不足。
低血压。
流量传感器报警可能会激活。
血液从环路中泄漏。
管理
在破裂两侧放置夹子，以停止持续失血。
更换或修复环路。
输血支持以补充失血。
VV ECMO中的全身低饱和
饱和度目标是什么？
系统动脉饱和度约为80-90%（PaO2 >~45 mm）。
在休息状态下，目标饱和度>80%，只要心排出量和血红蛋白水平足够。（ELSO指南）
动脉氧饱和度通常为80-90%。
静脉引流饱和度（SvdO2 ⚡️）>~60%。
在无回流情况下，SvdO2可用于评估全身氧合的充分性。
目标SvdO2 >60%是氧合充分性的便利指标。
全身低饱和的常见原因
基本系统故障
膜肺功能障碍。
再循环。
ECMO流量相对不足（<60%原生心排出量）。
异常低的SvdO2饱和度。
处理全身低饱和的方法：
基本环路检查：
FdO2设定为100%。
扫气功能正常。
管路连接正确。
评估膜功能障碍：
▵P正常应低于约40-50 mm。（31632747, 24977195）
▵P >60 mm和/或持续上升的▵P而流量未增加，提示膜肺功能障碍。
▵P >100 mm强烈提示膜肺功能障碍。
评估再循环：
出入患者的血液颜色可能相似。
引流导管可能会闪现鲜红色血液。
SvdO2增加至>75%。
(SpO2 – SvdO2) <10%。
随着ECMO流量增加，系统饱和度可能会出现反常下降。
放射学检查可能提示导管位置不当：
如果使用两根导管：尖端距离在<8-10 cm内可能提示回流。
如果使用双腔导管：动脉排出方向远离右心房可能促进回流。
管理再循环：
使用双腔导管（如Avalon）时，确保回流口朝向三尖瓣。POCUS或TEE可能有帮助。同时确保导管没有错误放置在肝静脉中，以免促进回流。
对于两根单腔导管，目标分隔距离约为15 cm。
增加原生心排出量可减少回流。
降低泵速可减少回流比例（但不一定改善全身氧合）。
改变环路流量/心排出比：
如果导管位置不当，重新定位：
ECMO流量是否不足？
一般情况
最初，ECMO流量应>60%心排出量。
ECMO流量不足的原因：
环路故障。
心排出量升高。
治疗：增加ECMO流量
对于持续低氧血症，考虑将ECMO流量提高到约6-7升/分钟（如果可能的话）。（31632747）但是，增加ECMO流量可能会增加溶血风险，因此在较高流量下需要更加仔细地监测。
考虑提高SvdO2的措施（尤其是当SvdO2异常低时）：
一些静脉血总是会绕过ECMO环路。因此，改善静脉血（SvdO2）的饱和度将改善系统动脉血的饱和度。
考虑原生肺功能恶化：
诊断
胸部X光显示肺部恶化。
通气机制受损。
管理可能包括
停用系统性血管扩张剂。
添加吸入性肺血管扩张剂。
增加FiO2并可能增加PEEP：
肺休息是理想的，但适度增加FiO2（如60-70%）可能是安全的。
（通过提高扫气速度和低呼吸频率，通气诱导的肺损伤和机械功的施加可以保持在最低水平。）
VV ECMO中的呼吸机优化
休息模式的呼吸机设置（即超肺保护性通气）
超肺保护性通气的总体目标
PEEP：建议≧10 cm（10-24 cm为可接受范围）。
不足的PEEP可能导致肺不张。
理想情况下，应调整PEEP以达到适当的肺复张，同时避免过高的平台压。（33965970）
平台压：推荐目标<25 cm（≦ 30 cm为可接受）。
平台压<20 cm可能与减少呼吸机诱导的肺损伤和改善预后相关。
潮气量：约4 cc/kg理想体重。
驱动压：<14 cm。
呼吸频率：推荐目标为4-15次/分钟。
CO2清除可以通过扫气流速轻松实现，因此应尽量减少分钟通气量，以减少施加于肺部的机械功。
请注意，减少呼吸频率将线性减少施加于肺部的机械功。
低FiO2：建议保持FiO2尽可能低（可接受范围30-50%）。不幸的是，较高FiO2（如60-70%）的氧毒性风险尚不明确，因此目前尚不清楚达到此目标的重要性。
常见的休息模式设置示例
压力控制：
呼吸频率10次/分钟。
吸气压10 cm，PEEP 10 cm。
FiO2 40%。（CESAR研究）
容量控制通气：
呼吸频率10次/分钟。
潮气量4 cc/kg（目标平台压≦24 cm），PEEP ≧10 cm。
FiO2 40%（范围30-50%）。（EOLIA研究）
APRV模式：P-Hi 15 cm，T-hi 6秒，T-low 0.3秒，FiO2 40%。
未完待续。。。。。。
