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导读 · 关键步骤
1. 套管位置：采用Hassion法，放置脐部10mm套管、左髂窝12mm套管、左上腹5mm套管、右髂窝5mm套管（备选）。
2. 置患者轻度头低脚高位，并向左侧倾斜。
3. 腔镜探查，将小肠、大网膜放置于左上腹。
4. 辨认和分离回结肠系膜根部，保护输尿管和十二指肠。
5. 通过上方入路游离结肠肝曲。
6. 向头外侧牵拉盲肠，以便从内侧分离升结肠。
7. 确认右侧结肠完全游离至腹中线。
8. 离断中结肠血管的右支。
9. 关闭>5mm的套管孔。
10. 扩大脐部切口并取出右半结肠。
11. 行标准的体外肠切除吻合术。
患者体位
患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。全麻诱导成功后留置胃管和尿管，双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上（图1）。患者双臂被固定于身体两侧，对豆状充气袋充气，腹部常规消毒铺巾。
图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上
仪器设备的放置
主显示器置于患者右侧头部水平，第二台显示器置于患者左侧同一水平，主要用于助手在手术前期及置入套管时的操作（图2）。手术护士的器械台位于患者两腿之间，应留有足够的空间使术者在必要时从患者的一侧移动到患者两腿之间。术者站在患者左侧，助手开始站在患者右侧，安置好套管后，助手就移至患者左侧、站立于术者的左侧，使用0度腹腔镜光学视管。
图2 右侧结肠手术的手术室布置
脐部套管的放置
通过改良Hassion法开放入路置入套管。具体操作：脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧。手术刀（15号刀片）在两Kocher钳之间切开腹膜。要保持腹膜切口<1.0cm，以尽量减少气体泄漏。确定进入腹腔后，在脐部套管的位置，围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合，并应用Rommel套收紧荷包缝线。通过该孔置入可重复使用的10mm套管并向腹腔内注入CO2气体，压力为12mmHg。
腹腔镜下置入其余套管
通过脐下套管将腹腔镜置入腹腔内行初步探查。仔细探查肝脏、小肠和腹膜表面。在患者左骼前上棘内侧约2~3cm处放置一12mm左下腹套管（图3），应尽可能使穿刺器垂直通过腹壁，并安置在腹壁下血管外侧。在距左下腹套管至少一手掌宽的上方置入5mm套管。在示教时，右下腹也要置入5mm套管。在一些特殊的情况下，如结肠肝曲难以分离，右上腹也可置入5mm套管，在选择这些穿刺点切开皮肤前，用腹腔镜透照腹壁以使观察较为明显的浅表血管，这样可保证套管穿刺点避开腹壁血管。
图3 右侧结肠手术的腹部套管位置
腹腔镜下的显露
此时助手移到患者左侧，并站立于术者左侧，手术台被旋转至右高左低位，倾斜大约15°~20°（达到手术台最大的倾斜度），这样可将小肠移至左侧腹，然后再将患者调至头低脚高位，同样可利用肠管重力使小肠远离术野，术者通过左侧腹两个套管置入两把无损伤肠钳，将大网膜向横结肠上方翻转并覆盖在胃体表面。如果上腹部没有足够的操作空间，需检查胃管是否对胃充分减压。将小肠移至患者左侧，剩余肠管位于盆腔和上腹部（图4），助手通过右下腹套管用5mm的无创肠钳向侧方牵拉回肠系膜，以暴露回结肠系膜根部。
图4 回结肠血管蒂和十二指肠
辨认和分离回结肠血管蒂
用一把无损伤肠钳抓住回结肠交界处系膜，向右下腹套管方向牵拉，展开系膜血管，并把血管从后腹膜提起，在大多数情况下，通过这种操作能显示出回结肠血管蒂与后腹膜之间的凹陷，用电刀沿着这一凹陷打开腹膜，并在血管旁的腹膜处分离出一操作窗，钝性分离来自于肠系膜上动脉的回结肠动脉根部，并将血管自后腹膜提起（图5，6）。此处操作必须仔细，以确保分离平面在后腹膜下的融合筋膜，其后方是十二指肠和输尿管。只要保持在这一层面分离并在十二指肠前方，就不需常规显露右输尿管。
图5 分离回结肠血管蒂
图6 游离回结肠血管蒂
离断回结肠血管蒂（图7）。如果怕钛夹或其他带能量装置的腹腔镜器械在离断血管时出血，则需在离断血管时用一把钳子放在回结肠血管根部处加以控制。使用血管夹离断血管可最大限度降低手术费用，也可使用腹腔镜切割缝合器或其他带能量装置的腹腔镜器械。
图7 离断回结肠血管蒂
离断血管后，沿升结肠系膜与后腹膜之间的平面向外侧分离至升结肠旁沟的外侧腹膜，向上在十二指肠和胰腺前方分离出肠管（图8~10）。
图8 从内侧开始分离升结肠
图9 继续在内侧分离升结肠
图10 在内侧（后腹膜）完成对升结肠的分离
游离结肠肝曲
助手用无损伤肠钳抓住升结肠向下牵拉，术者左手用无损伤肠钳抓住近端横结肠，并向内下方牵拉升结肠，这样能使结肠肝曲处于一定的张力下，术者向内下方向牵拉结肠肝曲（图11），同时用有手的剪刀或电刀来切断胃结肠韧带（图12）。此处操作必须仔细，以免损伤胆囊和十二指肠第二部，因为在游离肝曲时，这些脏器会出现在分离范围内。分离胃结肠韧带后，助手将横结肠进一步向上方牵拉，而术者则将近端结肠向内侧牵拉（图13）。
图11 找到大网膜和横结肠之间的融合线
图12 开始游离结肠肝曲
图13 在结肠肝曲后方分离出一平面
在离断回结肠血管蒂后，可看到之前分离开的后腹膜间隙，一旦进入此间隙，就能清楚地看到剩余的附着组织只是围绕着升结肠的侧腹膜。在这Toldt白线区域可用电刀进行分离（图14），沿着此白线，不但能向右下方分离到育肠根部，还可将阑尾和育肠根部完全游离至腹中线，同时还能将结肠从其后方的十二指肠和后腹膜中游离至腹中线，这就是通过先外侧后内侧的分离方法来完成结肠肝曲的游离。
图14 从外侧分离结肠肝曲和升结肠
有时结肠肝曲的游离比较困难，比如一些肥胖患者，很难将其升结肠游离至肝曲水平，在这种情况下，通过改变患者体位（转为头高脚低位），依靠升结肠自身的重力的牵拉来分离结肠肝曲；有时还可从右上腹套管置入器械对结肠肝曲进行牵引，术者站在患者两腿之间，并用下腹部两个套管来进行游离结肠肝曲的主要操作，这样手术会更容易。
游离结肠肝曲之后随即转向横结肠系膜，确认结肠中血管的右侧支后，用血管夹或其他带能量装置的腹腔镜器械来离断，这样就能够完整地切除足够的肠管，并进行肠管吻合。
游离回盲部
将患者改为头低脚高位，把小肠移至上腹部，此时可观察到小肠、末端回肠系膜与后腹膜之间的附着处，然后，提起末端回肠系膜显露脏层腹膜与后腹膜之间的平面，用剪刀和电刀把末端回肠从后腹膜中分离出来，通常，此处只需分离一层很薄的腹膜（图15），分离线从回盲部交界处延伸到肠系膜上动脉根部。开始时用电刀进行分离，而近端的分离则需用剪刀，这样主要是为了避免损伤十二指肠第三部，末端回肠系膜分离结束时可显露十二指肠第三部。分离末端回肠后向头内侧翻转，髂血管、右输尿管、生殖腺血管均在壁层腹膜下方。为了便于整个标本的取出，内侧的分离应到十二指肠水平部（图16）。上述这些分离都是通过助手用无损伤肠钳提起末端回肠，并由术者左手持无损伤肠钳、有手持剪刀来完成的。在提出标本之前，术者抓住右侧结肠并朝左侧翻转牵拉，确定其是否已完全游离至腹中线（图17）。如游离不充分则需继续分离，回肠系膜根部也要尽可能游离至腹中线切口处以便提出小肠。在最后取出标本前，还需确认整个标本的活动度和术野的止血情况。
图15 游离阑尾和盲肠
图16 完成对盲肠和小肠系膜的游离
图17 翻转完全游离后的右半结肠
取出标本
用ENDOCLOSE器械关闭12mm套管孔，通过右下腹套管用无损伤肠钳抓住阑尾或盲肠。通过穿刺套管解除气腹，移去脐下套管，把此孔切口扩大为3~4cm。遇到较大的蜂窝织炎或肿瘤时，切口可再加大。在切除息肉或癌时，用切口保护器来降低切口肿瘤种植的概率。取出右半结肠（图18），体外用0号聚乙醇线结扎离断的小肠系膜血管并评估远端小肠的切除长度，在回肠系膜较为肥厚的情况下，可对回肠系膜进行缝扎。用GlA55切割吻合器离断肠管，在切断肠管时用皮钳夹住近端小肠，以防止肠管滑入腹腔。
图18 通过安置了切口保护器的小切口将右半结肠提出体外
此时应注意结肠分离区域，用电刀离断结肠系膜，如发现有搏动的肠系膜出血点，可用0号聚乙醇线结扎血管，用GIA55切割吻合器切断结肠。然后，从手术野移去标本，检查并确定其病理情况以及远端和近端切缘是否足够，再用GIA55切割吻合器行肠管侧侧吻合，在肠管吻合处用3-0的聚乙醇缝线行间断缝合加固，最后GIA55插入孔用PI55吻合器进行关闭。检查吻合口并充分止血后，把肠管回纳入腹腔。
不用关闭肠系膜裂口，腹壁筋膜用1-0聚二恶烷酮缝线行8字间断缝合。冲洗切口皮下组织后，切口用4-0聚乙醇缝线缝合（图19）。患者苏醒后拔管，转入标准的术后护理。
图19 皮下缝合关闭切口
来源 | 腹腔镜结直肠手术技巧
封面来源：太帅图库
