一名 55 岁男性，已知患有高血压、糖尿病、心房颤动、慢性肾病，症状为 1 周高烧、呼吸困难、胸痛、咳嗽、易疲劳，体检时看上去很痛苦，心率 110，类风湿性关节炎 SpO2 为 86%，血压为 87/45。未听到湿啰音或奔马律，双侧凹陷性水肿。
那么，您问自己下一步应该是补液还是利尿？
对于到急诊室就诊的危重休克患者，在最初一个小时内平衡其液体需求和容量状态是一项挑战，需要改善其血流动力学而不造成伤害。
人们已经使用多种方法对容量状态评估和液体反应性进行了研究，包括体格检查、实验室检查和侵入性措施。尽管如此，没有任何单一或多个因素足够敏感或具体，可以指导进一步的液体管理。目前，PoCUS 在帮助急诊医生评估患者的液体、血管加压药和利尿剂需求并指导进一步复苏方面取得了广泛进展。PoCUS 是一种非侵入性、随时可用、可重复的测试，可以与其他措施一起增强以指导液体管理
病理生理
为了简化液体反应性评估，患者根据 Frank-Starling 曲线进行评估。如果患者处于 Starling 曲线的上升部分，则对液体给药有反应；如果患者处于曲线平台状态，则不会增加任何益处，因为平台状态可能会造成更多伤害，而这很难仅通过体检来预测
液体负荷
传统上，容量反应性是通过小剂量液体冲击疗法来评估的。一种更安全的替代方法是被动抬腿 (PLR)，这是一种自体输血，通过将患者腿从 0 度抬高到45度，将约 300-500 毫升的血管内容量从下肢输送到心脏。可以在 PLR 后的 30-90 秒内对每搏输出量进行前后评估，以测量差异，其中 10% 的变化被认为是有反应的。研究表明其敏感性为 77% 至 100%，特异性为 88% 至 99%
容量评估
PoCUS 已用于容量状态评估和液体反应性评估，使用多种替代指标，为简化起见，可分类如下：
心脏 PoCUS：核心和高级。
每搏输出量评估：LVOT/颈动脉的VTI。
血管评估：IVC、IJV。
静脉充血：肝脏、门静脉和肾内多普勒。
肺 PoCUS。
1）心脏PoCUS
心脏 PoCUS 的目标是使用 RUSH 或 SHoC 协议 (3) 评估低血压和休克状态的可能原因。
2）心输出量评估
可以使用两种测量方法来评估液体反应性：左心室流出道 (LVOT) 和颈动脉，其中可以评估速度时间积分 (VTI)，代表血液柱随时间流经血管的情况。这可以用作 PLR 前后液体反应性的替代指标，其中 10-15% 的变化被视为液体反应性 。
a. LVOT 测量
心输出量变异度大于 14% 时，患者对液体有反应性具有较高的阳性预测值，而小于 10% 时，则具有较高的阴性预测值
心输出量（毫升/分钟）= 每搏输出量（毫升/周期）x 心率（次/分钟）
每搏输出量= LVOT 面积 x LVOT VTI
b.颈总动脉
颈动脉有两种测量方法：颈动脉血流量和校正颈动脉血流时间指数。这些测量方法是最近在心输出量评估领域建立的，其准确性仍有争议，需要进一步研究。
颈动脉血流量 是每个心动周期通过颈动脉射出的血量的积分。PLR 后颈动脉血流量增加 20% 表明液体反应性，敏感性为 94%，特异性为 86% 。
校正颈动脉血流时间指数 (CFTI)表示收缩开始和主动脉瓣关闭之间的血流时间，即整个心动周期的持续时间。PLR 后 CFTI 变化 25% 具有高特异性但低敏感性，因此 10% 至 15% 的截断值更为典型，但仍需要进一步研究来确定准确的截断值 。
3) 血管评估
a.下腔静脉（IVC）
以塌陷指数作为液体反应性的预测指标，测量下腔静脉直径和呼吸变异度，结果发现总体敏感性和特异性分别为 63% 和 73% (7)。
PoCUS 技术 (8)
使用曲线或相控阵探头。
放置在剑突下空间，将换能器平放在腹部以识别 RA，并逐渐扇动探头，直到可以识别肝内 IVC。
然后将探头旋转 90 度，使标记朝向患者头部，以获得长轴视图中的 IVC。
下腔静脉直径的测量位置为腔静脉-心房连接处下方 2 厘米，或肝静脉分支下方约 1 厘米（图 7）。
M 模式可用于追踪自主呼吸患者吸气时下腔静脉塌陷的情况。
尺寸：
塌陷指数（Caval 指数）
塌陷指数=（最大血管直径-最小血管直径）÷最大血管直径
事实已证明，静脉塌陷性可能与 CVP 成反比：中心静脉压每变化 1 mmHg，下腔静脉塌陷性就会变化约 3.3%
b.颈内静脉 (IJV)
颈内静脉用于评估中心静脉压，其方式与 IVC 类似。一项针对同时接受 CVP 监测的非通气患者的小型研究显示，平均 IJV 直径为 7 毫米，而 CVP 为 10 毫米汞柱 (8)。
颈内静脉 (IJV) 塌陷指数的变化为 39%，认为患者的容量不足，但这会限制腹内/胸内压力的影响 (4)。
PoCUS 技术
使用线性探针
在横向平面上识别颈内静脉 (IJV)，然后将探头朝患者头部旋转 90度。
获取 IJV 的图像，其缩小成画笔形状（图 8）。
颈内静脉 (IJV) 变细的高度与颈静脉扩张相关。
使用 M 模式通过几个呼吸周期测量 IJV 直径，并以呼气末直径作为最终测量值。
4)静脉充血（VEXUS）：
这包括对与静脉充血程度相关的肝静脉/门静脉/肾静脉波形的评估，从而估计终末器官体积效应。
肝静脉多普勒主要反映右心房充盈模式，门静脉和肾内静脉多普勒提供有关右心房充盈压及其与充血性器官损伤相关性的附加信息（10）。
PoCUS 技术 (9)
肝静脉多普勒
将探头置于肝脏的肋下位置，以便观察肝中静脉。在肝静脉流入下腔静脉处 2-4 厘米处使用脉冲波多普勒。
发现：肝静脉波形反转，在容量超负荷状态下，舒张期血流速度加快。在严重容量超负荷时，收缩期会出现逆行血流（图 9）
图9：肝静脉多普勒不同波形（11）。
门静脉多普勒
向门静脉移动，将换能器放置在右腋中线
发现：门静脉的血流通常为单相，但在血容量过大的情况下，会出现搏动。这可以通过搏动指数来量化，其中搏动指数大于 50% 表示严重的容量超负荷。
图 10：门静脉多普勒波形（11）。
肾内多普勒
曲线换能器放置在腋后线上
发现：正常多普勒波形是连续的。随着静脉充血的增加，波的收缩期成分会减少，并逐渐变为双相（收缩期/舒张期），而肾脏充血严重时，收缩期血流会完全消失，只显示舒张期。
图 11：肾内多普勒波形（11）。
5)肺部超声检查
一项荟萃分析显示，LUS 对急性失代偿性心力衰竭的敏感性为 88%，特异性为 90%，并且在检测肺水肿方面比 CXR 更敏感 (8)。
另一项荟萃分析显示，超声检测胸腔积液的敏感性和特异性分别为 93% 和 96%。当胸腔积液量 >100 mL 时，敏感性接近 100% (8)。
PoCUS 技术
使用线性或曲线探头。
在纵向平面上，沿锁骨中线、腋中线，然后是后外侧点。
发现：
B 线是从胸膜延伸到超声图像底部的高回声垂直线（图 14）。每个部分中有两条或更少的 B 线被认为是正常的
胸腔积液可通过 V 形征（椎线延伸至膈肌近端（图 15））的存在来识别。
结论
发现患者的 LV 功能降低，IVC 和 CI 扩张 15%，VExUS 2 级。PLR 后对 COP 的评估未显示适当变化，因此开始对患者进行利尿和呼吸支持，并考虑进行正性肌力支持。
