2024年4月4日4时12分许
广东省东莞市万江街道滘联路19号
东莞康怡护理院有限公司
发生一起较大火灾事故
事故过火面积约20平方米
造成4人死亡、9人受伤
近日
东莞市应急管理局网站发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》
经调查认定，该事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。
东莞康怡护理院有限公司三层303房间烧毁现场
调查报告显示，4名死者均为康怡护理院内的老人，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。起火建筑为万江社会福利中心1号社会福利中心，地上11层（1 幢），建筑面积17341.13平方米，耐火等级为一级，消防高度39.15米，规划高度43.65米，一类高层公共建筑。万江社会福利中心1号社会福利中心内设有东莞康怡护理院有限公司（15324.52平方米）、东莞市万江残疾人康复就业服务中心（位于一层，约1200平方米）、东莞市万江谷涌滘联社区卫生服务站（位于一层，约447平方米）。
调查报告指出，造成火灾蔓延原因为：一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
三层303房间平面图
来源：东莞市应急管理局
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