危急值，对于检验人员是一个恐怖的名字，遇到危急值时需要紧急并特殊处理，今天就着《医学检验危急值报告程序规范化专家共识》来说说危急值。
01 关于危急值的术语及定义？
★危急值 (critical value)：能够提示患者生命处于危险 / 危急状态的检查数据 / 结果，此时临床应立即采取紧急适宜的抢救措施。
★危急值项目 (item of critical value)：含危急值的检查项目。
★危急值报告限 (critical value limit)：危急值阈值或危急值边界限，高于或低于该阈值或边界限的检查结果被视为危急值。
★医学决定水平 (medicine decide level)：是针对某一检查项目有别于参考值的特定限值，测定结果高于或低于该限值即在疾病诊断中起排除或确认作用，或必须采取特定的治疗措施。
★危急值确认 (confirmation of critical value)：危急值识别与确定。
★危急值报告 (report of critical value)：检验 / 检查或其他相关人员向患者主管医生或危急值使用者报告危急值的过程。
★危急值回读 (read back of critical value)：危急值信息接收方向危急值信息报告方读取危急值及患者信息的过程，以确认相关报告信息记录的准确性。
★危急值转递 (transition of critical value)：危急值非直接使用者接到危急值报告后，向危急值直接使用者转报危急值信息的过程。危急值非直接使用者是指护理人员、标本送检人或联系人、客户中心人员等必要时向患者主管医生或危急值直接使用者转递危急值信息的人员。
对于概念是必须需要理解的，这里重要的是危急值的概念和医学决定水平的概念，此外从上述概念中可以知道危急值的报告的一个原则：必须是危及生命的数值、必须与医学决定水平参看，必须有效的沟通，不是沟通，是有效，并且是务必把危急值这个信息送到可以处理该危急值的医师手中，这个医师可以不是主治医师，但一定是可以直接使用危急值处理状况的医师。
02 危急值项目选择程序？
★依据「危急值项目」定义，制定「危急值项目建议表」。
★制定「危急值项目建议表」时，可参考权威文献，如「临床危急值实用参数」 (美国病理协会，1997)，但须满足危急值项目定义。
★危急值建议项目须经临床评定并认可，评定方式包括但不限于检验临床联席会、书面评审、电子文件评审等，但须保留包括评定者签字的评定记录。
★临床评定不认可的检验项目，不应列入危急值项目。
★临床评定为危急值项目、而暂未列入「危急值项目建议表」者，应考虑列入危急值项目。
★危急值项目须包含但不限于「血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间」 (中国患者安全目标，2014—2015)。
危急值的项目设定不是完全一致的，每家医院有每家医院的特点（特别是专科医院），因此危急值设定会有所不同，但是这里强调一点是危急值设定不是检验科自己定夺的，这里建议的是必须经过临床认可，也就是说危急值的项目以及危急值的数值都是检验科与临床医师在医院组织的「碰头会」上进行必要且有效的沟通达成的共识，作为本实验室所在医院的危急值项目表，并且这个项目表需要定期的验证以及沟通修定，以满足临床需要。
03 危急值报告限确定程序？
★应首先基于医学决定水平提出危急值报告限建议。
★提出危急值报告限建议时，应考虑本医疗机构及不同专业科室对相关危急症抢救的需求。
★提出危急值报告限建议时，应考虑本医疗机构临床实验室检测方法 / 检测系统。
★提出危急值报告限建议时，可参考公开发表的权威文献，但须满足上三条。
★「危急值报告限」须经临床评定认可，评定方式包括但不限于检验临床联席会、书面评审、电子文件评审等，但须保留包括评定者签字的评定记录。
★在危急值报告限评定及 / 或使用过程中，如检验与临床有异议且难达成共识时，应以临床意见为准。
危急值报告确定依旧如上一部分所说，是检验与临床的共识，并且遵循的原则应基于医学决定水平，并且注明了检验与临床意见不合时，以临床医师意见为主，这个也是检验的服务目标：临床医师，检验医师与临床医师的最终目标是治愈患者。
04 危急值确认程序？
★医疗机构应加强危急值报告体系的培训，包括但不限于危急值项目、危急值报告限、危急值识别与确认、危急值复查政策、危急值报告路径及危急值记录规范等。
★相关检验 / 检查人员应熟记危急值项目及危急值报告限。
★检验 / 检查人员在检验环节识别和确认危急值，保证在审核环节不漏过危急值。
★条件允许时，利用计算机 (信息) 系统识别、提示危急值。
★利用计算机 (信息) 系统识别危急值时，宜使用特殊信号 (如颜色、闪屏、警示音、对话框) 提示危急值。
危急值对于检验人员十分不陌生了，在审核报告单的时候会一直注意这个问题，并且随着 LIS 与 HIS 的应用，危急值的提示越来越明显，因此这个确认程序对于有完整或者完备的 LIS 的条件下还是比较容易实现的，因此，笔者建议是维护好网络系统和 LIS，保证危急值可以高效的识别并及时准确的回馈给临床医师，这里需要注意的是定期对 LIS 或者网络进行评估，并制订应急措施以在 LIS 出问题时能及时上报危急值。
05 危急值的复查程序
★临床实验室应有危急值复查规定。
★危急值复查时，如原始标本合格且储存条件、储存时间对复查无显著影响时，可使用原始标本复查；反之，则重新留取标本复查；复查时间愈短愈宜。
★除特殊或规定检验项目外，复查应采用相同检测系统。
★如复查结果与首次结果一致，应报告首次结果；如复查结果与首次结果不一致，须认真分析原因 (必要时可重新留样再查)，待正确结果确认后，报告正确结果。
★在分析前、分析中、分析后质量控制措施完善，质量能力得到充分保证条件下，临床实验室可执行先报告，在确定危急值与临床不符合时复查。上述情况下，要求临床实验室报告危急值时必须同时询问危急值结果与临床的一致性。
对于危急值复查制度有一点需要说明，仅仅是个人的思考，不作为临床应用建议。在仪器状态可控的情况下，危急值的报告个人建议先与临床医师联系，确认患者当时的状态（采样时候的状态，因此实验室做出的结果代表的是采样时候的患者的状态，而不一定是结果出来沟通时候患者的状态），如果状态相符合，上报危急值，后续需要不需要再复查就看实验室是怎么规定的，如果状态不符合，确认标本采集到检验过程中的误差并复查标本（原标本还是重新采样的标本由当时沟通后临床医师与检验医师共同确认），以排除标本与检验中的误差（在临床实践中标本的问题较多，如是检验中的误差，则与该患者同时检测到一批需要重新确认结果的准确性），保证回报结果的准确性。
06 危急值报告路径程序
★危急值报告体系应明确「由谁报告」、「向谁报告」、「报告方式 / 路径」、「危急值复查政策」、「危急值回读」、「危急值接受确认」、「危急值记录规范」等。
★如报告路径通畅而明确 (住院患者、急诊患者等)，应由危急值识别确认者或其他检查人员第一时间向危急值使用者报告危急值；如报告路径不通畅 (如门诊患者、外院或社区患者)，可由危急值识别确认者或其他检查人员以适宜方式向门诊患者管理部门、客户中心、标本送检人或联系人等报告危急值，再由后者向危急值使用者转报 / 转递危急值信息。
★采用电话方式报告危急值时，报告接受人须向报告人「回读」患者及危急值信息。
★除传统电话报告方式外，可使用 LIS、短信等电子报告方式，但上述电子报告方式须经临床认可，并须完整保留电子报告及接受确认记录，
★危急值采用电子报告方式时，须规定「确认接受的时间限」，如临床实验室在规定时间限未收到「危急值接受确认信息」，须立即进行电话报告，
★危急值电子报告「确认接受时间限」应由临床组织评定，最长不宜超过 30 min。
★减少危急值信息转递环节，缩短危急值信息转递时间。
★对于同一患者同一项目在不同时间点出现的危急值，均应报告，以反映患者病情仍处于危急状态或治疗后未见好转。
实验室需要根据当前实验室的条件确定危急值报告制度，并做到文件化，并且将制度和操作过程告知所有一线工作人员（检验医师、临床医师和护师），并且需要做到快速有效的沟通，并形成闭环。随着计算机网络与手机信息网络的普及，建议应用这些技术结合 LIS、HIS 进行关联操作，用最快最优的方式将危急值报告给主治医师与临床操作医师手中，使之尽快进行相应的处理。
07 危急值记录程序
★危急值记录信息包括但不限于：患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告时间 (精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接受人所在部门名称及接收人识别信息等。
★危急值报告记录须采取「双向」记录，既报告人与被报告人同时、准确、完整记录第一条规定信息。
★采用电子方式报告危急值时，报告方与被报告方均需保留电子报告信息；尤其，报告方须保留完整的电子「接受确认」信息及「接受的危急值信息 [第一条规定]」。
★危急值报告记录信息 (包括纸质版、电子版) 至少保留 2 年或以上。
危急值报告的记录问题，注意的是需要双向确认，如 LIS、HIS 完备，可选择电子记录（笔者建议选择电子记录），并且需要临床医师确认收到危急值并回馈给检验医师（LIS 上报）已收到谁的什么结果的危急值（时间点），如采用其他方式上报危急值（打电话，发短信，发微信等）需要有回馈信息并在 LIS 系统或其他可记录的系统中确认收到危急值并「复述」，其目的就是确认以收到并且已处理（记录，记录不仅仅是记录的结果，更重要的是记录的过程是否有效）。危急值记录至少保存两年（电子记录更加，可永久保存）。
08 危急值报告体系的评估
★临床实验室应定期进行「危急值报告体系」评估，原则上，每年至少评估 1 次。
★「危急值报告体系」评估包含但不限于：危急值报告及时性、危急值报告率 (或漏报率)、危急值项目及危急值报告限的适宜性、危急值识别与确认程序适宜性、危急值复查政策适宜性、危急值报告路径适宜性、危急值与临床符合性等。
★危急值报告体系评估应由检验与临床双方共同完成，评估方式包括但不限于「问卷调查」、「检验与临床沟通会」等。
★危急值报告体系的持续改进应基于危急值报告体系评估。
危急值的评估是一项十分重要的活动，也是检验与临床有效沟通的一个主要的手段，目的是使得程序运行更加有效与迅速，最终目的一定是为了临床、为了患者。
09 危急值的其他说明
★危急值报告及时性可以危急值出现时间、识别与确认时间、报告时间的间隔 (分钟) 表示，间隔时间越短，报告越及时。
★危急值报告率可以某段时间内报告的危急值数量占全部危急值数量的百分率表示，百分率越高，危急值报告率越高。
★准确性 (危急值与临床符合性) 可以抽样、调查问卷等形式统计若干已报告的危急值中与临床符合的百分率，或与临床不符合百分率 (不准确性) 表示。
★临床实验室危急值报告程序中应规定 LIS 系统临时停用 (如因故障) 情况下应急预案，包括危急值识别与确认、报告路径或方式、记录方式及记录内容等。
10 危急值报告范例（部分）
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