日照已有128万人次参与！今年又有新变化→

为深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会关于“促进多层次医疗保障有序衔接”“积极发展商业医疗保险”的精神，进一步减轻人民群众医疗费用负担，在2021年推出了我市首款政府指导监督、保险公司市场化运作，面向我市全体基本医保参保人的普惠型商业补充医疗保险产品“日照暖心保”，坚持参保门槛低、保费实惠、保大病重病的基本思路，目前已经连续推出三年，累计参保超128万人次。我市基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的新模式初步构建，医疗保障体系进一步健全，为我市人民群众的医疗保障进行全面升级，构建了又一道坚实屏障。

“日照暖心保”前三期产品定价均为每人每年109元，因其保费低、参保不设门槛、不限职业、带病可保可赔及高额保障等特点，“日照暖心保”前三期总参保128.80万人次 ，截至9月底，三年累计受益群众12309人，79557人次；报销金额合计13643.44万元，累计赔付率已达101.17%。“日照暖心保”在发挥多重保障梯次减负功能、增强抵御重特大疾病风险、防范因病致贫返贫等方面的作用得到初步体现。

“日照暖心保”（第四期）仍然由市医保局指导，国家金融监督管理总局日照监管分局监督，继续采取共保承办模式，由中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司作为主承保，联合其他8家保险公司共同组建共保体，一同负责推广、承保和报销等工作。“日照暖心保”（第四期）继续秉承“惠民、便民、利民”的普惠理念，坚持保本微利，按照“以收定支”的原则，在结合前三期保费收支以及借鉴周边地市做法的基础上，第四期保障方案主要调整变化是“一合一降一增一提三优”：

原“日照暖心保”责任一目录内责任和原责任二目录外责任，整合为住院和门诊慢特病费用责任；与原来责任一和责任二责任限额累加相同。

为进一步扩大受益群众覆盖面。年度起付线由原来的目录内1.5万和目录外1.5万元整合降低至2万元；这也是我市连续第二年下调起付线，预计受益群众将成倍增加。

“日照暖心保”（第四期）增加互联网门诊责任，在基础保费外，借鉴先进市的做法，参保人可自愿选择再交费30元，参保人可在指定的互联网门诊就诊后依处方购买药品，指定病症共计212种，药品1802种，每人每年最高报销额度为6000元；年度免赔额为0元，赔付比例为75%，单次最高赔付500元；每人每月最多报销2次，保险期间内累计使用上限为12次。主要针对小病小灾可实现足不出户线上拿药并送货上门。

对于连续参保“日照暖心保”第三期和第四期，且第三期未发生过报销的参保人员，第四期分段报销比例提高2个百分点。本期保障方案新增加规定：对于连续四期均参保“日照暖心保”，且前三期从未发生过报销的参保人员，第四期分段报销比例提高5个百分点。大幅提高连续参保群众的受益额度，鼓励群众连续参保“日照暖心保”。

1.保费优待。“日照暖心保”（第四期）依据不同年龄段风险发生率不同，借鉴外地做法，对缴费标准做了相应调整，以法定身份证明文件中记载出生日期为基础计算到本保险生效日期2024年12月1日0时的实足年龄，一共划分了三个缴费标准：0岁—20周岁79元/人；21周岁—60周岁109元/人；61周岁及以上139元/人。同时对于家庭团单和企事业单位、村居社区团体参保给予相应的优惠政策，整体向下调整保费，充分调动各年龄段参保人群和团体的参保积极性；“日照暖心保”（第四期）0-20周岁的我市参保人仅需79元，家庭团单同一订单内满3人减5元/人；团单参保的企事业单位、村居社区以团体名义参保的，同一订单内满30人保费减9元/人。

2.免投保优待。“日照暖心保”（第四期）针对保障期间的新生儿，其父母均已参保“日照暖心保”（第四期），且出生后按规定参加日照市城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起免参保自动享受“日照暖心保”（第四期）保险待遇；推动我市建设生育友好型城市。

3.身份优待。待遇保障期间，按时参加日照市基本医疗保险并购买“日照暖心保”（第四期）的当年退役军人，自购买“日照暖心保”（第四期）之日起享受相应待遇。

“日照暖心保”（第四期）产品发布后，市民朋友们可通过关注“日照暖心保”官方公众号购买，也可到承保机构指定的线下服务网点购买。职工用医保个人账户资金为其直系亲属购买的，可通过承保机构及“日照暖心保”公众号发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。日照市医保局将会同金融监管部门继续加大对产品的指导和监督力度，提升保障能力，确保后续报销及时到位，真正发挥补充保险保障作用。同时，市医保局将在今后的工作中，不断优化经办服务，为群众的幸福生活构建更坚固的医保屏障。

“日照暖心保”（第四期）产品由市医保局指导，国家金融监督管理总局日照监管分局监督，按照“政府引导、市场运作、个人自愿、保本微利”的原则设计，是一款紧密衔接基本医保的普惠型商业医疗保险。今年以来，我们会同相关部门对前三期开展了调研、总结，以大数据和参保群众意见建议等为基础，指导承保机构进一步优化了保险产品方案，切实达到了“为民、惠民、利民、便民”的目的。

一是与基本医保紧密关联。作为一款城市定制型商业补充医疗保险产品，以我市基本医保政策为基础，设置了不同保障责任、不同起付线和赔付比例等参数，形成了与基本医保紧密衔接、科学合理的产品方案。

二是保障责任全面。“日照暖心保”（第四期）主要包括住院及门诊慢特病费用、特定高额药品费用、罕见病药品费用，既包括目录内费用，又包括目录外费用。今年首次增加了可选责任，覆盖从小病报销到大病兜底的全方位保障。

三是报销方便快捷。自“日照暖心保”上线开始，其赔付系统与基本医保信息系统已实现有效对接，参保人本地就医在享受基本医保报销的同时，可以同步享受“日照暖心保”的“一站式”赔付，出院时即可实时结算，不需要参保人垫资、递交报销材料。对异地就医等结算需求，“日照暖心保”（第四期）开始之后，参保人只需通过“日照暖心保”公众号线上申请，无需携带住院发票、费用清单等材料去商保机构报销，实现了“零垫资”“零跑腿”“零等待”，以科技赋能打造全流程的便捷服务。

四是增值服务丰富。“日照暖心保”（第四期）提供了折扣购药、图文问诊、电话医生、专家挂号等多项健康管理服务，通过线上线下两种方式，让被保险人享受到涵盖药品、诊疗等全方位、一体化的就医增值服务，大幅提升获得感、体验感。

“日照暖心保”是一项惠民、便民、利民的重大民生工程。在维护“日照暖心保”（第四期）参保人权益方面，日照金融监管分局将充分发挥好监督管理职能，加强对“日照暖心保”的全流程监督，重点做好以下几方面工作：

一是指导各承保公司依法合规开展“日照暖心保”的宣传工作，对保障责任、免赔金额、报销流程等信息进行如实、充分说明，坚决杜绝在销售过程中出现不实宣传、虚假承诺、误导消费者等行为。

二是加强对“日照暖心保”运行情况的日常监测，定期对各承保公司进行评估和研判，引领其依法合规经营并严肃查处违规行为，保障业务平稳有序运行。

三是督导各承保公司不断提升“日照暖心保”理赔服务水平，畅通纠纷调处渠道，对于参保人的合理诉求，本着从实、从快的原则依法进行处理。

日照金融监管分局将持续加强对“日照暖心保”（第四期）在推广运行中监督管理，规范各承保公司经营行为，切实保障参保人的合法权益。

“日照暖心保”由人保财险作为主承保单位，联合太平财险、国寿财险、阳光财险、中国人寿、太平洋财险、平安财险、大地财险、渤海财险8家保险机构一并承办形成共保体共同承保。自2021年开办以来，三年累计为全市128.80万人次提供补充医疗保险保障。人保财险作为“日照暖心保”项目的主承保单位，将携手各家共保主体，继续做好“日照暖心保”（第四期）承保、报销、客服咨询等各项服务工作，人保财险已联合第三方平台增加本地化客服团队人员，进一步加快异地就医结算的报销速度，并在“日照暖心保”微信公众号增加材料上传功能，方便参保群众足不出户办理报销事宜，报销处理速度得到持续提升。

为了增加参保群众满意度、获得感，今年人保财险为“日照暖心保”参保人提供了更多服务体验，“日照暖心保”（第四期）实现了服务升级，增加了本地生活类和线上健康管理类的增值服务，包括但不限于市人民医院、市中医院、莒县人民医院、五莲县人民医院和岚山区人民医院“日照暖心保”健康查体专属套餐、美年大健康癌筛服务、万达影城观影折扣、哈啰单车骑行月卡等多项增值服务，进一步提升参保人的体验感和获得感。另外参保人如有关于“日照暖心保”的各类问题，9家共保体公司的所有营业网点都可以提供全流程的服务咨询，还可随时咨询“日照暖心保”客服电话400-677-0633。其中人保财险在全市20多个乡镇设有营销服务部，对于居住在农村的参保群众可以就近进行咨询，人保财险将为参保群众提供全方位的承保、理赔等相关服务。

人保财险将始终秉承“人民保险 服务人民”的初心使命，坚决贯彻落实市委市政府部署要求，持续发挥好主承保公司的示范引领作用，协同共保体公司全力以赴把这一惠民好事做实、利民实事做好，让百姓病有所医，让群众健康更有“医靠”！

来源：直播日照

记者：焦若航  校对：牟慧君

责编：于丽丽  终审：于坤帅