国家卫生健康委发布：《肥胖症诊疗指南（2024年版）》

近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素。

近日，为进一步提高肥胖症诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，国家卫生健康委印发了《肥胖症诊疗指南（2024年版）》。

本文将围绕最新版指南，整理出肥胖症的定义、诊断、评估、治疗以及干预方案、临床营养治疗以及中医药治疗等内容，帮助规范我国肥胖症临床诊疗，为患者提供个性化诊疗方案，并不断提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平，提升肥胖症治疗效果，改善长期预后。

世界卫生组织（WHO）将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。通常，脂肪组织并非在全身均匀分布，腹腔内脏脂肪和皮下脂肪比例存在个体间差异，故呈现出对人体代谢影响的不同表现特征。

1.基于病因的分型

按照病因，通常分为原发性肥胖症和继发性肥胖症两种类型。

2.基于有无代谢异常的分型

基于有无代谢异常进行肥胖症分型的方式，是根据腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重及代谢异常，划分为不同的肥胖症分型，如下图：

3.基于病理生理的分型

基于病理生理的分型体系将肥胖症分为四种表型，分别为脑饥饿型、胃肠饥饿型、情绪饥饿型、低代谢型。

1.基于体质指数的诊断标准

体质指数（BMI）是评估全身性肥胖的通用标准，其计算方式为：体重（kg）除以身高（m）的平方。

低体重状态：BMI＜18.5kg/m²

正常体重：18.5≤BMI＜24kg/m²

超重：24≤BMI＜28kg/m²

肥胖症：BMI＞28kg/m²

• 轻度肥胖症：28.0≤BMI＜32.5kg/m²

• 中度肥胖症：32.5≤BMI＜37.5kg/m²

• 重度肥胖症：37.5≤BMI＜50kg/m²

• 极重度肥胖症：BMI＞50kg/m²

然而，应用BMI作为肥胖症评估指标，存在一定的局限性。随年龄增长，具有相同BMI的青年人和老年人，体脂比会存在差异；在相同BMI水平下，经常从事高强度体力活动者和专业运动员的体脂比通常低于一般人群。

2.基于体型特征的诊断标准

腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为<85cm（男性）和<80cm（女性），腰围≥90cm（男性）和≥85cm（女性）即可诊断为中心性肥胖。

此外，腰围/臀围比（WHR）是另一个反映中心性肥胖的指标，当WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）时，也可诊断为中心性肥胖。同样，值得注意的是，腰围和WHR随着年龄增长呈缓慢增长趋势。

3.基于体脂比的诊断标准

体脂比是指人体内脂肪重量在人体总体重中所占的比例。常采用的测量方法包括：皮褶厚度测量、生物电阻抗分析（BIA）和双能X射线吸收测定法（DEXA）、用于测量体内脂肪的计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等。

目前将成年人体脂比超过25%（男性）或者30%（女性）定义为体脂过多，但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布，不是常规的临床诊断方法。

4.儿童青少年肥胖症的诊断标准

根据有关行业标准，对于7岁以下儿童，可以性别年龄别BMI的标准差作为评价方法；对于6岁-18岁学龄儿童青少年，可以性别年龄别BMI作为筛查超重与肥胖标准，并与中国成人超重、肥胖筛查标准接轨。

肥胖症的评估包括病因调查评估、精神心理评估、体格检查项目、实验室检查项目、体脂含量、功能学检查等等。

肥胖症的减重目标应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度。

对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3-6个月之内至少将体重降低5%-15%并维持；对于中、重度肥胖症患者则可设定更高的减重目标。

同时，减重的速率也需要关注，减重速率与肥胖症程度和所采取的减重方式相关，减重过程中需关注脱水、肌少症和内分泌系统的变化，建议每3-6个月对减重效果和代谢指标进行评估。

肥胖症治疗有多种手段，主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等。此外，近年来数字健康工具，如可穿戴设备、移动健康应用程序、远程监测设备等在肥胖症管理中得到研究和应用。

在制定减重治疗方案时，应充分考虑患者心理预期，通过医患共同决策，综合使用不同手段，以期获得最佳治疗效果。一般建议所有患者均应接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理。根据超重和肥胖症程度、肥胖症相关疾病风险和程度，在基础治疗之上，推荐采取如下诊疗路径：

相关疾病包括但不限于：血糖异常、血脂异常、高血压、代谢相关性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、心血管疾病等。

肥胖症的行为干预方式主要包括：

（1）行为技能训练：辅导有效的应对压力技巧，避免因情绪波动导致过度进食。训练正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力；

（2）目标设定与追踪：与患者共同设立短期和长期减重目标，定期进行进度评估，强化正面反馈，提高自我管理能力。

肥胖症的心理干预方式包括：

（1）认知行为疗法（CBT）：包括6-9次面对面的治疗，每次90分钟，涉及行为疗法和认知疗法两个主要部分。其中，行为疗法包括健康教育、营养和饮食习惯、体育运动3个模块；认知疗法包括识别消极想法和情绪、自动思维、压力管理、问题解决、自尊和身体形象、维持和预防复发共6个模块。

（2）情感支持：提供情感支持，处理由肥胖症带来的心理困扰，如自卑、抑郁、焦虑等，通过精神心理医师晤谈帮助患者提升自我接纳和自尊；

（3）互助团体支持：鼓励患者参与互助小组或支持团体，。

对于肥胖症患者，运动干预方案应以注重患者安全为原则，在运动风险评估（包括机械性损伤风险和运动诱发疾病风险）的基础上，根据患者的BMI、体能、基础疾病和肥胖症相关疾病制定个体化运动处方，包括运动频率、强度、方式、时间、总量、以及减重过程中的运动进阶，随访运动执行情况，并进行动态评估，适时根据心肺功能和健康状况的改善逐渐增加运动总量和强度。

临床营养治疗（MNT）是肥胖症综合治疗的基础疗法，指在临床条件下对肥胖症采取特殊营养干预措施的总称，包括个体化营养筛查、营养状况评定、营养诊断、制定营养干预计划，并在一定时期内实施与监测。

医学减重膳食主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式，如下图：

目前，在我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物。

需要注意的是，应用药物治疗肥胖症应该严格把握适应证，规范使用，需要在充分评估患者病情及有无禁忌证后方可起始应用，同时在使用药物减重的过程中也需要定期在专业医师指导下进行规律随访，监测药物的有效性及安全性，根据情况适时调整治疗方案。

常见减重药物以及应用如下：

另外，在合并超重或肥胖的T2DM患者中，其他GLP-1RA以及钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂也显示具有弱于上述药物的中等强度的减重效果。

在减重药物治疗过程中，部分患者通过药物治疗无法达到具有临床意义的体重减轻（体重降幅至少5%），对于这种情况，建议停止药物治疗。

减重与代谢手术的机制是通过缩小胃容积和/或缩短小肠有效长度，以达到限制摄食量和/或减少营养吸收，从而减轻体重。因此类手术同时可有效改善甚至缓解肥胖症相关疾病，且其机制独立于体重减轻，故将此类手术命名为减重与代谢手术。

按照机制可分为三类手术方式：

（1）以限制摄食量为主，包括：胃袖状切除术（SG）和胃内球囊技术（IGB）等；

（2）以减少营养吸收为主，包括：单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术/单吻合口十二指肠转位术（SADI-S/OADS）和胆胰转流并十二指肠转位术（BPD-DS），通常认为旷置较长胆胰肠襻的单吻合口胃旁路术（OAGB）也属于此类手术；

（3）平衡摄食量限制和营养吸收减少，包括Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）。

根据现有中医诊疗专家共识和研究文献，肥胖症的中医辨证分型可包括四种证型：脾虚湿阻证、胃肠湿热证、肝郁气滞证和脾肾阳虚证，其辨证论治如下图：

 此外，对于针灸相关疗法，如毫针/电针疗法、温针疗法、耳穴贴压疗法、穴位埋针法、穴位埋线法，建议在中医师辨证指导下采用，以充分发挥中医病证结合的治疗理念与治疗效果。

肥胖症的病因复杂，且常合并多种相关疾病，干预治疗手段多样（包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗及中医药治疗等），因此，对于肥胖症的诊断和治疗应当积极倡导“以患者为中心的多学科协作诊疗模式”，以有效整合医疗资源、提供高质量医疗服务。

对于肥胖症患者的多学科协作诊疗，应强调医患互动，实现医患共同决策（SDM），以提高治疗依从性：（1）主诊医师了解患者的减重预期；（2）主诊医师根据患者情况，提出减重目标及减重方案；（3）在患者充分知情前提下，医患共同讨论个体化减重目标，共同制定可执行的减重方案；（4）主诊医师对肥胖症相关疾病进行评估，决定是否需要由专科医师进行肥胖症相关疾病的专科治疗。

同时，应注重干预和治疗方案的有效实施和效果评估，并及时调整治疗方案，以提升患者近远期临床疗效、改善临床结局。

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