病史汇报
基本信息
女性，58岁，腋下皮疹3年，蔓延至躯干4月余。
现病史
患者自2021年起双侧腋下出现红色皮疹，高出皮面，上可见脓疱及脱屑，伴瘙痒。当地医院病理活检提示：表皮部分角化不全、角层脓疱，局部角化过度、角层下棘层松解、角层及棘层内脓疱，伴棘层不规则增生及海绵水肿，血管周围以淋巴细胞为主的混合细胞性炎症浸润，水肿及局灶粘液样变，局灶真皮乳头胶原增生。免疫荧光提示：IgG（-），IgM（-），IgA（-），补体C3（-）。疱病抗体结果阴性。当地医院根据皮疹特点及病理结果考虑“银屑病（反向型）”，给予美能口服，外用激素药膏，后加用阿维A，效果均不佳。遂于2023年5月起使用司库奇尤单抗治疗，共计12针。初始效果佳，皮疹可完全消退，使用至第11-12针时双侧腋下再次出现皮疹，形态较前改变，以水疱、糜烂为主，皮疹逐渐蔓延至前臂，双乳下及腹部。2023年8月再次行皮肤活检。右胸部/左前臂皮疹：角质层与颗粒层松解、水疱形成，表皮及真皮浅层见中性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合浅表性天疱疮。右腹部皮疹：局灶表皮缺失，见多量中性粒细胞浸润，真皮浅层见中性粒细胞、淋巴细胞浸润。遂停用可善挺，改为甲泼尼龙5片qd+环孢素1片bid口服，皮疹可完全消退。后自行停药改为“中药”治疗，皮疹复发由腋下蔓延至前胸及腹部。
体格检查
一般检查：神清，查体配合，对答切题，生命体征平稳，体温平，系统查体未见明显异常。
专科检查：双侧腋下、乳房下及腹部可见弥漫性红斑伴糜烂，呈环形排列，部分可见脓疱，上覆痂皮。
双侧腋下、乳房下及腹部可见弥漫性红斑伴糜烂，部分呈环形排列，可见脓疱，上覆油腻性痂皮。
辅助检查
1）实验室检查：
血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。
Dsg1:1.1U/ml，Dsg3：4.3U/ml，BP180：2.8U/ml。
2）皮肤病理活检：
左腋下病理结论：表皮角化过度、片状角化不全及痂，棘层肥厚，真皮浅层血管周围小片状淋巴细胞浸润伴稍多中性粒细胞。DIF提示：IgG细胞间沉积：阳性++；IgA细胞间沉积：阳性++；C3细胞间沉积：阳性++。
左腋下病理：表皮角化过度伴角化不全，角层内可见中性粒细胞聚集成脓疱，棘层肥厚，真皮浅层血管周围小片状淋巴细胞浸润伴稍多中性粒细胞。
最终诊断
IgA天疱疮(IgA pemphigus)
诊断要点及鉴别诊断
临床特点：
临床表现：双侧腋下、乳房下及腹部可见弥漫性红斑伴糜烂，呈环形排列，部分可见脓疱，上见痂皮，其他黏膜未累及，瘙痒明显。
病理：表皮角化过度、片状角化不全，角层内中性粒细胞聚集成脓疱，棘层肥厚，真皮浅层血管周围小片状淋巴细胞浸润伴稍多中性粒细胞。DIF提示：IgG细胞间沉积：阳性++；IgA细胞间沉积：阳性++；C3细胞间沉积：阳性++。
鉴别诊断
1）角层下脓疱病（Sneddon-Wilkison病）
好发于中年妇女。皮损为无菌浅表性脓疱，排列呈环形或匐形性，好发于上肢、腹股沟和腋窝，水疱有时可见，但常为脓疱，常呈卵圆形，疱壁松弛，有时上部澄清，下部浑浊，呈弦月状。黏膜损害罕见。发作与缓解交替，间隔数天或数周，慢性经过，一般不影响健康。组织病理：脓疱水疱位于角层下，但无棘层松解，疱底为颗粒层和棘细胞层的最上层组成，疱内含有大量的中性粒细胞，直接免疫荧光未见有自身抗体存在。
2）落叶型天疱疮（Pemphigus foliaceus）
临床上出现易破的、松弛性大疱和痂屑，通常皮损边界清晰，分布在脂溢区域，尼氏征阳性，Dsg1常为阳性。组织病理：水疱位于角质层下，棘层松解不一定常见，但有棘层松解细胞附着于疱顶或者疱底，表皮上部细胞间lgG沉积。
3）反向型银屑病（Inverse psoriasis）
主要发生于腋窝、乳房下、腹股沟等皮肤皱壁部位，表现为有光泽的红斑，无典型的干燥云母状鳞屑，鳞屑极少，由于这些部位较多汗潮湿，摩擦频繁，易产生浸溃、皲裂，表面湿润，甚至有渗液、糜烂和黄色油腻性痂皮。在病理下，其表现与典型的斑块型银屑病相似，包括表表皮突延长，棘层肥厚、角化不全、颗粒层减少。与典型损害相比，其表皮增生更轻，而海绵水肿更明显。
治疗新进展
IgA天疱疮的治疗以氨苯砜和/或糖皮质激素为本病的一线治疗药物。原理：可干扰中性粒细胞中的髓过氧化物酶，使中性粒细胞对邻近细胞的细胞毒性降低。如果不能耐受氨苯砜，替代疗法有磺胺吡啶联合泼尼松或PUVA的光化学疗法。合并阿维A酯治疗，该类药物可抑制体内中性粒细胞和单核细胞的迁移。对经典天疱疮有效的阿达木单抗、吗替麦考酚酯和静脉注射免疫球蛋白等也被报道对治疗IgA天疱疮有效。
病例总结
IgA天疱疮(IgA pemphigus)是一种新型自身免疫性表皮内水疱性疾病，其特征表现为红斑或正常皮肤上的松弛性水疱或脓疱，IgA天疱疮表皮细胞间沉积的免疫球蛋白及循环中的抗体类型均为IgA型。主要分为两种不同的亚型：角层下脓疱性皮肤病型（SPD）和表皮内嗜中性粒细胞性皮肤病型（IEN）。疱液培养无细菌生长；掌、跖累及较少，粘膜极少受累。瘙痒明显，可影响日常活动。
临床表现
角层下脓疱性皮肤病型（SPD）：好发于间擦部位（腋下、乳房下和腹股沟），皮损表现为红斑或正常皮肤出现松弛性脓疱或水疱。表皮内嗜中性粒细胞性皮肤病型（IEN）：好发于下腹部及四肢躯干。脓疱多倾向融合成漩涡状或环形，呈向日葵样外观。
诊断
直接免疫荧光（DIF）：IgA沉积在表皮角质形成细胞表面；
间接免疫荧光（IIF）：SPD型IgA天疱疮：IgA抗体结合在表皮上层细胞的表面，IgA抗体识别桥粘素1。IEN型IgA天疱疮：IgA抗体结合在表皮下部或整个表皮细胞间，免疫靶位未确定。两型IgA天疱疮的组织病理学显示：表皮内水疱或脓疱形成以及中性粒细胞浸润，可伴棘层松解和棘层细胞海绵形成，但与经典天疱疮相比，IgA天疱疮的棘层松解程度轻微。SPD型IgA天疱疮：脓疱或水疱位于表皮上部角质层下，IEN型IgA天疱疮：脓疱或水疱位于表皮下部基底层上方或整个表皮内。
治疗
系统应用糖皮质激素是目前治疗本病最常用的药物，其次是氨苯砜，常与糖皮质激素联合应用。
| IgA天疱疮的分型 |
角层下脓疱性皮肤病型（SPD） | 表皮内嗜中性粒细胞性皮肤病型（IEN） | |
临床症状 | 好发于间擦部位（腋下、乳房下和腹股沟），皮损表现为红斑或正常皮肤出现松弛性脓疱或水疱。 | 好发于下腹部及四肢躯干。脓疱多倾向融合成漩涡状或环形，呈向日葵样外观。 |
组织病理学 | 脓疱或水疱位于表皮上部角质层下 | 脓疱或水疱位于表皮下部基底层上方或整个表皮内 |
间接免疫荧光 | IgA抗体结合在表皮上层细胞的表面，IgA抗体识别桥粘素1 | IgA抗体结合在表皮下部或整个表皮细胞间，免疫靶位未确定 |
共同点 | 1.疱液培养无细菌生长；掌、跖累及较少，粘膜极少受累。瘙痒明显，可影响日常活动。2.两型IgA天疱疮的组织病理学显示：表皮内水疱或脓疱形成以及中性粒细胞浸润，可伴棘层松解和棘层细胞海绵形成，但与经典天疱疮相比，IgA天疱疮的棘层松解程度轻微。 | |
文：虞亦武
审：马英
编：BEST
