微信扫一扫，关注该公众号
DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.03.003
基金项目：南京鼓楼医院临床研究专项资金项目（2021-LCYJ-DBZ-03）
作者单位：210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科1；210008南京，南京医科大学鼓楼临床医学院消化内科2
通信作者：吕瑛，Email:lying1999@126.com
【摘要】目的 分析胰腺导管内管状乳头状肿瘤（ITPN）在超声内镜（EUS）中的影像学特征。方法 回顾性收集2019年1月1日至2023年12月31日南京大学医学院附属鼓楼医院经术后病理诊断为ITPN患者的资料，对术前常规EUS、超声弹性成像、谐波造影增强EUS（CH-EUS）及超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）结果进行描述分析。结果 共纳入5例患者，术后病理均为ITPN伴浸润性癌。所有患者术前均行常规EUS及超声弹性成像检查，3例行CH-EUS、2例行EUS-FNA。常规EUS图像中，病灶均表现为低回声肿块，4例可见“双色征”，2例可见“酒瓶塞征”。超声弹性评分3~5分。CH-EUS表现为中-低增强、等增强、稍高增强。2例行EUS-FNA，活检病理诊断为中-低分化腺癌、高度上皮内瘤变或浸润性腺癌。结论ITPN在EUS中表现为低回声肿块，双色征及酒瓶塞征是其特征性征象，伴浸润性癌的ITPN在超声弹性成像上表现为中等以上硬度，在CH-EUS中表现为中高增强，EUS-FNA对伴浸润性癌的ITPN有一定的诊断价值。
【关键词】胰腺导管内管状乳头状肿瘤；超声内镜；双色征；酒瓶塞征
胰腺导管内管状乳头状肿瘤（intraductal
tubulopapillary neoplasm，ITPN）是胰腺导管内肿瘤一种类型，其发病率极低，约占胰腺导管内肿瘤的3%,在胰腺外分泌肿瘤中占比不足1%［1-2］。ITPN主要表现为导管内生长的实性肿块，组织学上，其较少形成乳头结构，主要由背对背的管状腺体组成，管腔内或细胞内没有黏蛋白聚集。在免疫组化上，ITPN常表达MUC1和MUC6，而不表达MUC2和MUC5AC［2-5］。ITPN生长相对缓慢，预后较好，术前诊断具有重要意义。研究发现，不伴有浸润性癌成分的ITPN患者，5年生存率达100%；而伴有浸润性癌的患者，其5年生存率也可达71%［3］，预后远高于胰腺导管腺癌，但目前ITPN术前影像学诊断困难，确诊有赖于切除术后病理。与CT/MRI 等检查相比，超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）与在胰腺病变的检出中具有较高的敏感度［6］，在ITPN的检出中具有较高的价值。目前ITPN患者的EUS图像特征仅见个案报道，且多局限于常规EUS图像。本研究通过分析总结ITPN患者的常规EUS、超声弹性成像、谐波造影增强EUS（contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography，CH-EUS）等图像特征，为ITPN的术前诊断提供参考。
资料与方法
一、一般资料
回顾性收集2019年1月1日至2023年12月31日在南京大学医学院附属鼓楼医院经术后病理证实为ITPN的患者。排除标准：（1）术前未行EUS检查者；（2）组织病理与胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)难以区分者。本研究通过南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审批（审批号：2024-171-01）。
二、器械与方法
1.常规EUS：术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关检查，排除禁忌症，告知患者及家属相关风险及注意事项，并签署知情同意书。所有患者术前禁食4~6 h。术中患者采取左侧卧位，采用丙泊酚静脉麻醉，由经验丰富的超声内镜医师使用线阵超声内镜（UCT-260，日本Olympus公司）进行操作，使用UCT-260分别在十二指肠和胃内扫描胰腺及邻近脏器，观察病变的位置、大小、形态及其与周围血管、组织器官之间的关系。
2.超声弹性成像：当常规EUS观察到病变时，使用超声数字成像系统进行实时弹性成像，不同弹性值用不同的颜色表示，从绿色到蓝色评分由1~5分。
3.CH-EUS：静脉注射超声增强造影剂声诺维后，在常规EUS图像上寻找病灶区域，并进入双屏模式，在显示常规B模式的同时显示造影增强EUS图像，观察病灶的强化情况。
4.超声内镜引导下细针穿刺活检（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）：当常规EUS观察到病灶时，使用穿刺针（19G或22G，美国WILSON-COOK Medical公司）进行穿刺。操作过程中，避开血管，选择最佳穿刺路径进行穿刺。经内镜活检孔插入穿刺针，将穿刺针连同针芯准确刺入病灶内，接10 ml专用针筒吸成负压，在负压状态下在病灶内提插数次。将得到的标本进行细胞刷片、液基细胞学检查和组织病理学检查。
三、观察指标
收集研究对象人口统计学信息、临床资料、术后病理、术前EUS等临床信息，分析ITPN患者的EUS图像特征。
结 果
一、基线资料
本研究共纳入5例术后病理证实为ITPN的患者。所有患者根据术前影像学及实验室检查均未考虑ITPN可能，其中2例术前考虑IPMN、1例术前考虑胰腺实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary tumor，SPT）、1例术前考虑胰腺恶性肿瘤、1例术前考虑为自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）或胰腺恶性肿瘤。5例患者，女3例、男2例；年龄27~69岁，平均53.2岁；起病时间从3个月~2年；4例表现为腹痛、1例表现为腹泻伴消瘦。病变部位：胰腺头部3例、胰腺尾部1例、体尾部1例。5例患者术后病理均伴有浸润性癌成分。免疫组化上，5例患者MUC1均为阳性；4例患者MUC6阴性、1例患者MUC6阳性；5例患者MUC2均为阴性；4例患者MUC5AC为阴性，1例患者MUC5AC局灶阳性（表1）。
二、常规EUS
术前常规EUS图像上，5例患者病灶均表现为低回声改变，其中病灶长径最小29.1 mm，最大66.7 mm。3例患者伴主胰管扩张，扩张的主胰管直径从4.2~9.7 mm不等。1例患者伴肝内外胆管扩张（图1B、C）、4例患者肝内外胆管均未见明显扩张。4例患者在常规EUS图像中可见双色征，2例患者可见酒瓶塞征（表2，图1D、图2A、图2B、图3A、图3B、图5B）。
三、超声弹性成像及CH-EUS
5例患者术前均行超声弹性成像检查，病灶弹性成像评分从3~5分不等（表3，图1E、图2C、图3D、图4C、图5D）。5例患者中有3例患者行CH-EUS，病灶表现为中-低增强到稍高增强不等（表3，图1F、图3E、图4D）。
四、EUS-FNA
5例患者中，病例1及病例3在术前行EUS-FNA（图1G、图3F）。其中病例1病变累及十二指肠乳头（图1A），乳头活检见退变坏死组织，仅见少量肿瘤细胞，结合免疫组化考虑恶性上皮性肿瘤，以腺泡细胞癌可能性大，后行EUS-FNA取胰腺钩突及颈部组织，组织病理结合免疫组化，考虑为中-低分化腺癌。病例3穿刺病理考虑高级别上皮内瘤变或浸润性腺癌。
讨 论
ITPN是一种罕见的胰腺导管内肿瘤，其与IPMN同属胰腺癌癌前病变［8］。ITPN男女发病率没有明显差异，发病年龄从25~79岁，平均发病年龄为55岁［3］。ITPN最常见的好发部位为胰头，其次为胰体和胰尾，少部分患者表现为体尾部和头体部同时受累。ITPN临床表现缺乏特异性，最常见的症状为腹痛，其次为黄疸和腹泻，还有少部分患者表现为胰腺炎、体重减轻和糖尿病加重等［9］。本研究中5例患者，主要以腹痛起病，病变多位于胰头，平均年龄为53.2岁，与文献报道相符。研究发现有50%~70%的ITPN患者伴浸润性癌成分［3, 9-10］，但其预后优于胰腺导管腺癌患者，经R0切除后，其5年生存率可达70%［3］。本研究中，5例患者均伴浸润性癌成分，高于文献报道比例，可能与样本量少相关。免疫组化上，ITPN患者常表达胰管型黏液标志物MUC1和胃幽门型黏液标志物MUC6，而不表达肠型黏液标志物MUC2和胃小凹型黏液标志物MUC5AC，也有极少部分患者MUC5AC阳性，这表明ITPN具有明显的胰管型分化，也可表现为幽门型分化，而缺乏小凹型分化和肠型分化［5,9］。本研究中，5例患者均表达MUC1，不表达MUC2，有1例患者表达MUC6和MUC5AC，与文献报道相符。
ITPN术前诊断困难，确诊有赖于切除术后病理。EUS能够获得高分辨率的胰腺图像，对胰腺病变的检出具有较高的灵敏度［11］。研究发现，相较于CT和MRI，EUS可以检测出所有ITPN患者导管内的实性成分［12］，在ITPN的术前诊断上具有重要价值。
本研究5例患者在EUS图像上病灶均表现为低回声肿块，其中80%（4/5）的患者可见双色征，40%（2/5）的患者可见酒瓶塞征。2012年，Motosugi等［13］首次描述了ITPN在CT和MRI上特征性的影像学表现双色征和酒瓶塞征。胰管内生长的肿瘤与胰液在CT、MRI或超声上表现为不同的密度、信号或回声，呈现两种不同的颜色即为双色征，当导管内生长的肿瘤被胰液包绕时，即形成类似葡萄酒瓶塞样的酒瓶塞征［7, 13-14］。研究发现，在CT图像中，双色征见于70% 的ITPN患者，在MRI图像上，见于63% 的ITPN患者［13］。本研究中，EUS图像上，双色征见于80% 的患者，高于文献报道的CT及MRI中双色征的比例。这说明与CT和MRI相比，通过双色征等特征性征象在术前诊断ITPN上EUS可能具有更高的效能，但由于本研究样本量少，有待后续进一步验证。
ITPN患者由于肿瘤在胰管内生长阻塞胰管可引起主胰管扩张［13］。既往研究表明，多数ITPN患者伴主胰管扩张［13-14］。本研究5例患者中3例伴有主胰管扩张，病例1和病例4未见主胰管扩张，其中病例1主胰管无扩张但伴肝内外胆管扩张，病例4主胰管未扩张可能是因为病灶生长缓慢且位于胰尾部，对下游胰管胰液引流无明显影响。病例1病灶累及十二指肠乳头，其造成胆管扩张而胰管未扩张的原因可能是肿块生长阻塞胆总管致胆汁引流不畅，而胰管阻塞不明显。
超声弹性成像可根据病灶颜色评分分析组织硬度，分值从1~5分，分值越大，硬度越高，病灶恶性的可能性越大［15］。超声弹性成像在胰腺恶性疾病的诊断具有较高价值，其诊断的敏感度和特异度可达100%和85.5%［16-17］。目前尚未见关于ITPN患者的超声弹性成像的详细报道，仅Huang等［8］在1例ITPN患者的个案报道中提及超声弹性成像表现。本研究5例患者均行超声弹性成像检查，弹性成像评分3~5分，与Huang等的报道类似，说明伴浸润性癌的ITPN患者在超声弹性成像上表现为中等以上硬度，但对于不伴有浸润性癌的ITPN患者，其超声弹性成像表现还有待进一步研究。
CH-EUS通过注射造影剂可以显示病灶的血供及灌注情况。Atsushi等［18］在2021年报道的1例ITPN患者在CH-EUS上表现为等或稍高增强。本研究5例患者中有3例行CH-EUS，病灶表现为中-低增强、等增强和稍高增强，说明伴浸润性腺癌的ITPN具有较为丰富的血液供应，但本研究样本量有限，ITPN患者的CH-EUS表现仍待进一步的归纳总结。
EUS-FNA通过获取胰腺组织进行病理诊断，在胰腺实体肿瘤的诊断中具有重要价值［19］。目前EUS-FNA在ITPN诊断中的作用多见于个案报道，Kovacevic等［1］对1例胰腺导管内病变行EUS-FNA，活检病理见管状乳头结构，伴柱状细胞和低度异型增生，结合免疫组化结果诊断为ITPN。既往研究对3例ITPN患者行EUS-FNA，活检病理均未能诊断ITPN［18］。本研究5例患者中2例在术前行EUS-FNA，其中1例胰腺活检病理结合免疫组化考虑为中-低分化腺癌，1例考虑高级别上皮内瘤变或浸润腺癌。2例患者穿刺活检病理均发现其浸润性癌成分，但未能诊断出ITPN，原因有以下两种可能：（1）穿刺标本未取到ITPN部分，仅取到浸润性癌组织；（2）2例活检组织未行MUC1、MUC2、MUC6及MUC5AC等ITPN特征性标记物的免疫组化。ITPN发病率低，目前多见个案报道，关于其穿刺活检标本的病理诊断尚缺乏足够的认识，通过EUS-FNA标本直接诊断ITPN尚有一定难度，但对伴浸润性癌成分的ITPN患者，EUS-FNA可发现其恶性成分，对后续治疗有一定的指导意义。
综上所述，ITPN患者在EUS下主要表现导管内生长的低回声肿块，伴或不伴主胰管扩张，双色征及酒瓶塞征是其特征性征象。伴浸润性癌的ITPN患者在超声弹性成像上表现为中等以上硬度，在CH-EUS中表现为中高增强。EUS-FNA对伴浸润性癌的ITPN患者有一定的诊断价值，但通过穿刺活检病理直接诊断ITPN尚存在一定的难度，仍有待进一步研究。
参考文献（略）
沈聪强, 田新宇, 米热阿依·努尔麦麦提, 等. 胰腺导管内管状乳头状肿瘤的超声内镜特征分析［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（3）: 153-158.
