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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何人贪墨侵占。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》强调，强化定点医药机构自我管理主体责任，要求定点医药机构及时开展自查自纠。在今年飞行检查中，国家医保局发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位，并且针对这些自查自纠不到位的典型案例在官方渠道做了通报。
结合各地政策文件，不难发现“自查自纠”“主体自查”将成为医保基金监管的主要方式之一，那么，医疗应该如何顺应形势，做好自查自纠工作呢？这篇文章先来看看医院机构如何进行自查自纠，再分享这些典型案例，希望医疗机构能够引起足够的重视。
以下这些自查内容仅供参考，具体还需结合当地政策及客观实际来开展。
仪器设备
1.设备能否开展相关的检验项目，仪器是否与收费相匹配。2.LIS系统数据与设备存储的检验原始数据、上传医保系统的数据是否相符。4.仪器设备的三证资料是否齐全；采购手续、流程是否完备。1.检查试剂说明书，与收费项目、检验报告等是否相一致。
2.核查试剂、耗材的购销存数据，与相应检验项目的收费数据比对，数据是否吻合；核查是否存在收费数据大于试剂、耗材采购或出库数量。
3.试剂是否在有效期。
1.检验操作、 出具报告、审核报告的医务人员是否具备相应资质。
2.是否存在超出卫健部门核准登记的范围开展检验项目。
3.是否存在非临床检验室向临床出具检验报告，并收取相关检验费用的情况。
4.外送第三方检验的，双方是否签署合同，第三方检测机构是否具备相应资质。（1）套餐式检验，未针对患者病情需要开展检验检查，比如入院病人常规开输血前检查；
（2）意义相同或者相近的检验项目同时开展，比如BNP和PRO-BNP同时开展；
（3）无病情指征及临床意义下高频次重复检测常规项目，如无病情指征高频次检测生化全套；
（4）将临床意义不普遍的特殊检验项目纳入常规检查，如入院常规查降钙素原、B型钠尿肽（BNP）、肿瘤标志物等。2.是否存在检验医嘱、收费项目、检验报告、病历记录的内容或数量不吻合的问题。
3.重点核查是否存在伪造检验报告的问题。比如是否存在为报销肿瘤药物，伪造基因检测报告，为办理血液透析门特伪造检验结果等行为。
4.对单次住院检验费用占比高的病历，核查是否存在体检住院等低标情形。1.虚记检验费用。
（1）无医嘱或超医嘱范围组合打包收费未检测检验项目，且未出具检验报告；（2）将部分检测结果短期内相对稳定的抗原、抗体类检测项目单日内重复检测，如 肝炎类抗体，且只出具一份检验报告；（3）开展初阶段检验类医疗服务项目，还未确认检测结果阳性时，组套收取针对阳性标本采用的次阶段检验服务项目费用，如细菌培养未检测出阳性菌已收取药敏试验费用，实际未进行药敏检测；（4）患者或其家属在医疗机构购买检验试剂、试纸等自行检测，但医疗机构仍收取检验服务项目费用。如糖尿病患者使用葡萄糖试纸在家自行检测，医疗机构 却仍收取葡萄糖监测费用；（5）不同检验 “项目包”之间个别项目重复且同时开展，导致 “项目包” 内个别项目重复收费。
（1）串换检验方法学，将实际开展的低收费标准方法学串换为高收费标准方法学收费，比如实际采用电极法测定钙、钠、钾、氯，串换为干化学法收费，使用免疫法开展同型半胱氨酸测定，按干化学法收费等；（2）将直接通过计算得出的检验项目结果串换为试剂检测法收费，比如血清间接胆红素由血清总胆红素测定和血清直接胆红素测定的结果数值相减得出，收取干化学法费用。（3）将低收费标准项目串换为高收费标准项目，比如电脑血糖测定串换为血清葡萄糖测定、糖化血红蛋白测定收费。3.重复收费。比如脑脊液动力学检查，同时收取腰椎穿刺术；B型钠尿肽(BNP)测定同时收取B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定；粪便常规，收取粪寄生虫镜检查和粪寄生虫集软镜检查费用等。4.分解收费。比如尿常规检查分解收取尿酸碱度测定、尿蛋白定性、镜检等费用。5.超标准收费。
（2）计价单位理解或使用错误，比如按次计费的检验项目按项计费，手术标准、内镜组织活检检查与诊断按取材部位计费等。（3）检验项目组合未按规定减收费用，比如组合的检验项目超过8项的，各项目价格未按80%计费。
6.捆绑收费。比如尿沉渣定量+尿液分析捆绑收费；血气分析和钾钠氯钙离子、全血乳酸测定、渗透压检查、血清碳酸氢盐测定、血清葡萄糖测定、红细胞比积测定等捆绑收费等。
一、内蒙古自治区人民医院。经查，该院存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0（飞检结束2周后，该院退回3.23万元），自查自纠严重不到位；并且部分问题此前已被检查指出，但该院未彻底整改，本次检查时仍大面积广泛存在，屡查屡犯。
典型问题有：一是超标准收费。如“贴敷治疗”应按“创面”收费，1个创面收费1次，但该院按贴敷的耗材数量收费。该院病理诊断、细菌培养等存在类似问题，涉及费用423.9万元。二是过度诊疗。如“糖化血红蛋白”临床上作为糖尿病监测指标，该指标在8—12周内比较稳定，短期不会发生明显变化，反复检测意义不大，但该院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测。又如“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”均可评估感染程度，临床意义基本相同，一般根据需要选择其一进行检测，但该院对大量患者同时开展上述两种检测。这些行为相当于1天内多次测身高，1天内采用多种方式测身高，临床价值不高，浪费医疗资源。该院多种基因检测、粪寄生虫卵集卵镜检、红细胞抗体筛查、乙肝丙肝检测等均存在类似问题，涉及费用535.5万元。三是分解收费。如医院开展全腹部CT检查，应收取1次“全腹部CT平扫”费用。但该院在开展上述检查时，按照上腹、中腹、下腹收取三次平扫费用，三次费用总和大于1次“全腹部CT平扫”费用。该院肠粘连松解术、乳腺区段切除术等项目均存在类似问题，涉及费用192.4万元。该院还存在其他违法违规问题。二、江西省九江市第一人民医院。经查，该院存在42项问题，违法违规金额592.8万元，但该院仅自查自纠退回医保基金1.96万元。典型问题有：一是过度诊疗。如1次住院，无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测，临床意义不大，浪费医疗资源，损害患者健康。二是超标准收费。如角膜曲率测量、人工晶体度数测量、视网膜激光光凝术按“次数”收费，一名患者接受1次测量或治疗收费1次。但该院随意超出标准收费，有的患者左眼收费1次、右眼收费1次；有的收费3—4次。该院气压治疗、彩超等项目均存在类似问题，涉及费用82万元。三是重复收费。脊髓神经根松解、椎板切除减压是椎间融合器植入植骨融合术的过程性操作，相关费用已含在“椎间融合器植入植骨融合术”价格中，不得额外收取。但该院开展椎间融合器植入植骨融合术，已对应收费的同时，重复收取脊髓和神经根粘连松解术、减压术费用。这相当于计算机维修，不仅收取维修费，还收取计算机开机、登录费。该院介入治疗、血液透析等存在类似问题，涉及费用214.8万元。该院还存在其他违法违规问题。三、吉林省长春市中医院。经查，该院存在38项问题，违法违规金额1638.7万元，但该院仅自查自纠退回医保基金120.1万元。典型问题有：一是超标准收费。如“骨密度测定”应按“测定次数”收费，但该院按实际检测部位收费，一次测定在腰椎、髋部、前臂等不同部位测定，按部位多次收费。又如“小针刀治疗”应按“每个治疗部位”收费，但该院按照“进针点、穴位反应点、痛点”进行收费，某患者颈腰2个部位治疗，收费清单却按痛点收费23次。该院病理诊断、B超检查等均存在类似问题，涉及费用440.7万元。二是过度诊疗。该院部分患者，同一天通过“血气分析”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，再通过“血生化”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，同一天内两次检测数值相近，临床意义不大。该院快速血浆反应素试验等存在类似问题，涉及费用187.5万元。三是重复收费。气管插管是部分全身麻醉操作的过程性步骤，其费用已包含在“全身麻醉”价格内，不得额外收费。该院开展全麻，已收取“全身麻醉”费用，但仍然收取“气管插管术”费用，属于重复多收费。该院介入治疗、导尿等项目也存在类似问题，涉及费用55.5万元。该院还存在其他违法违规问题。四、河北省石家庄市人民医院。经查，该院存在86项问题，违法违规金额2000.9万元，但该院仅自查自纠退回医保基金108.2万元。典型问题有：一是过度诊疗。促卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睾酮、人绒毛膜促性腺激素测定，主要作为青春期发育指标、正常妊娠诊断、妊娠异常监测、男性生殖障碍等诊断依据。但该院为2500多名60岁以上患者开展上述性激素检测，几乎没有临床意义。该院甲状腺素、癌胚抗原检测等项目存在类似问题，涉及费用111.8万元。二是超标准收费。如“换药”应按照伤口大小，区分小换药、中换药、大换药、特大换药四个档次收费。其中，大换药一般用于感染伤口、缝合11—30针或创面长度大于5厘米的伤口。该院开展腔镜类微创类手术，创面较小，但术后按“大换药”标准收取换药费用。这相当于消费者购买小瓶矿泉水，但商店按桶装水收费。该院肿瘤抗原测定、氧气吸入等存在类似问题，涉及费用347.2万元。三是重复收费。如“冠状动脉内膜旋磨术”，指使用高速转头将冠脉内粥样硬化斑块、钙化组织碾磨成微粒，将阻塞血管腔的斑块消除，进而治疗冠心病，术后可根据患者需要置入冠脉支架。按照规定，术后支架置入费用已包含在“冠状动脉内膜旋磨术”价格中，不得额外收取，但该院违反规定重复多收支架置入费用。这相当于外出就餐，餐厅收了米饭费用，还要收煮饭的“水钱”。该院静脉营养治疗、护理、麻醉等项目均存在类似问题，涉及费用1427.2万元。该院还存在其他违法违规问题。五、甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）。经查，该院存在34项问题，违法违规金额979.4万元，但该院仅自查自纠退回医保基金87.4万元。从检查情况看，该院过度诊疗问题比较普遍。如β2微球蛋白是诊断肾脏疾病的重要指标，但该院向6万多名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“β2微球蛋白测定”。又如胱抑素主要用于肾小球滤过功能微小损伤、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断，但该院向近4万名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“胱抑素测定”。再如血浆D－二聚体用于诊断深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、重症肝炎，或作为溶栓效果的观察指标，但该院对1万多名无凝血功能障碍和血栓风险的患者大量开展“血浆D－二聚体测定”。六、山东省济南肾病医院。经查，该院存在10项问题，违法违规金额112.3万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为0。
典型问题有：一是过度诊疗。“他克莫司胶囊”用于预防、治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应，该院对无上述适应症的患者使用他克莫司。二是重复收费。按照规定，血液滤过、血液透析滤过等治疗项目价格中已包含透析液、置换液费用，不得额外收费。但该院开展血液滤过、血液透析滤过或血液透析治疗时，重复收取低钙腹膜透析液、血液滤过置换液等费用。七、黑龙江省黑河市五大连池福康医院。经查，该院存在25项问题，违法违规金额77.9万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为1.9万元。
典型问题有：一是串换项目。该院采用胶体金法测定丙肝抗体，但按照特异性更强、敏感度更高的化学发光法进行收费。二是超标准收费。彩超检查腹膜后肿物应按照30元/次收费，但该院按照100元/次进行收费。三是超范围执业。该院《医疗执业许可证》执业范围不包括肿瘤科，但超范围开展肿瘤靶向药化疗活动。下一步，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。根据国家医保局印发的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号：医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。
例如，事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题。对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，同时，阻止医保基金违规支出，促进医院提升综合实力、高质量发展。总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。来源：易策医管研究发展院
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