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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.01.018
基金项目：安徽省第六批卫生健康适宜技术推广项目（SYJS202103）
作者单位：230022 合肥,安徽医科大学第一附属医院消化内科
通信作者：孔德润， Email：kongderun@ahmu.edu.cn
胃底静脉曲张（Gastric varices, GV）是门静脉高压重要的并发症之一，虽然其发生率低于食管静脉曲张，仅20%左右的门静脉高压患者合并GV［1］，但是胃底静脉曲张破裂出血(gastric varices bleeding, GVB)具有出血量大、易复发的特点。文献报道，GV 3年内出血率为16%~45%［2］，其中35%~90%患者在自发止血后可再次出血［3］，出血后6周病死率可高达20%［4］，因此及时的诊断与治疗十分重要。脾动脉瘤（splenic artery aneurysm，SAA）发病率不到1%，大多数患者没有症状，首次发现主要依靠影像学检查。研究发现，门静脉高压患者中SAA的发生率可高达7%~20%［5］，其具体机制可能与门静脉高压症引起的血流动力学改变相关。另外，由于SAA好发于脾动脉远段［5］，不易压迫胃壁，因此将脾动脉瘤误诊成GV的情况极为少见。本例报告安徽医科大学第一附属医院消化内科收治的1例脾动脉瘤表现类似于GV的病例，结合国内外相关文献学习，总结并探讨其鉴别诊断经验。
患者，女，56岁，因间断黑便5 d，呕血1 d，于2022年11月17日收入我院。既往自身免疫性肝硬化病史7年余，2年前发现食管静脉曲张，曾多次接受内镜下套扎治疗，1年前复查内镜示食管曲张静脉消失，后未再复查。入院时查体：精神欠佳、巩膜轻度黄染、可见肝掌及蜘蛛痣、腹软、无压痛及反跳痛、肝肋下未及、移动性浊音阴性、脾大。实验室检查：WBC 2.23×109/L、RBC 2.36×1012/L、Hb 66 g/L、PT 15.7、INR 1.22%、D-二聚体0.82 μg/ml、白蛋白36.4 g/L、球蛋白正常、GGT84 U/L。给予禁食水、抑酸止血、降门脉压力、补液、输血等治疗。入院第5天，在气管插管麻醉状态下行胃镜检查提示：距门齿25 cm见4条蚯蚓状曲张静脉，最大直径约0.8 cm，红色征（+），胃底见一孤立性丘状隆起病灶，表面光滑，边界欠清晰（图1）。考虑存在GV可能，给予进一步完善超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）检查提示：隆起病灶处胃壁结构层次存在，壁内未见明显异常回声，壁外可见无回声管腔，近脾处呈瘤状扩张，最宽处横截面大小约4.7 cm×2.6 cm，内可见丰富血流信号，频谱多普勒呈动脉频谱（图2），考虑脾动脉瘤可能，暂未予处理。术后查腹部增强CT及血管成像提示：脾大，脾动脉管壁局限性增宽，大小为2.0 cm×2.5 cm（图3）。结合EUS和影像学检查，患者诊断为脾动脉瘤。
讨论 GV的发生机制与门静脉高压、门静脉或内脏血栓形成相关［6］，多由胃左静脉供血，少数由胃短和/或胃后静脉供血［7］，血流十分丰富。由于GV管径宽且血流量大，GVB的死亡率可高达到45%［8］。因此，GV的诊断与鉴别在临床治疗中尤为重要。既往有文献报告，由于病史了解不充分、相关检查不完善和诊断经验不足等原因，存在将GV误诊为胃占位性病变、贲门癌等情况。如黄秀军等［9］报道 GV误诊为胃占位性病变的病例，在没有通过影像学等进一步确诊的情况下，直接对该部位进行活检，导致GVB的发生。
本例患者的SAA位于脾动脉中段，直径>2.5 cm，紧贴胃底后壁，患者脾大则进一步加重了SAA对胃壁的压迫，在胃底后壁形成一孤立性隆起，在普通内镜下观察，极易误诊为GV。通过EUS扫查，可清晰显示壁外的无回声管腔与脾动脉相通，且多普勒呈动脉频谱，故诊断为SAA，而随后的增强CT进一步证实了这一结论。最终，患者接受了食管静脉曲张的套扎手术，并在术后予以禁食水、抑酸、补液等支持，而胃底隆起性病变则不予处理。术后第2天复查实验室指标提示：WBC 2.22×109 /L、RBC 2.57×1012 /L、Hb 70 g/L、白蛋白38.1 g/L。
本例SAA的诊断过程中， EUS弥补了普通内镜下观察范围的不足，避免了SAA误诊GV，更是避免了组织胶注射治疗的严重后果。而EUS的重要性远不于此，1990年Caletti等［10］首次提出EUS在乙肝合并食管胃底静脉曲张中的重要作用，此后EUS受到了广泛关注。苏淼等［11］在EUS的诊断价值中研究发现其对GV的诊断率可达76.83%，远高于普通内镜的48.17%。EUS对胃壁及壁外的可视化，对GV、黏膜皱襞和黏膜下隆起等疾病有鉴别诊断意义，还可通过测量静脉曲张半径和壁厚来评估其出血的风险［12］，选择合适的治疗计划，避免GV的误诊以及盲目治疗带来不良后果。王晓瑜等［13］报道胃腔外压误诊为GV的病例，普通内镜下诊断为瘤样GV，在组织胶注射治疗前，触碰瘤体显示质地中等，且在电子染色下表现为胃黏膜性状，遂终止治疗，通过EUS检查示胃壁结构完整，壁外可见低回声结构，与脾脏结构相符，结合患者脾脏切除术史，诊断为术后脾脏腹腔种植所导致的胃腔压迫，从而避免了误诊。
本例患者在增强CT的动脉期，也清晰显示了脾动脉瘤的存在，由于胃腔内未充气，因而脾动脉瘤是紧贴胃底外壁的，与内镜下脾动脉瘤位置是完全相同的。在此也提示，胃壁外脏器在胃腔充气状态下，都可能显示胃壁压迫征象，从过去文献中，也有诸多的报道，年维东等［14］在胃壁外压迫的研究中对196例普通胃镜诊断为胃黏膜下占位的患者进行了EUS，结果68例为胃壁外性压迫隆起，其中53例为正常组织或器官压迫。结合本例及文献学习，对于GV的诊断及治疗应当严谨而科学，需有明确的诊断依据，更多的内镜医生应该掌握EUS技术。
参考文献（略）
柏玉钏，晋晶，王治虹，等.1例易误诊为胃底静脉曲张的脾动脉瘤诊断思考［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（1）: 70-71.
