西京结构故事会｜序贯封堵巧排雷——3D打印指导主动脉根部包裹吻合口瘘经皮介入治疗

学术 2024-11-14 17:57 江苏

2024年11月（总第22期）

主动脉包裹（Aortic Wrapping）技术是主动脉根部手术常用的方法，是将根部血管置换后用原主动脉壁或牛心包、人工血管等材料将根部人工血管包裹，并与右心房吻合，做内引流处理。该方法能够有效减少根部手术止血困难的问题。一般，术后包裹腔会逐渐血栓机化最终分流口自行关闭。但在少数患者由于包裹腔未能机化且持续扩大，术后左向右分流持续存在导致前负荷过重，患者出现心衰症状，甚至形成较大的假性动脉瘤，并伴有感染、破裂出血等风险。包裹腔不能机化关闭的主要原因是主动脉吻合口或冠脉吻合口瘘严重，高速血流充盈包裹腔，导致难以在术后快速关闭。以往此类情况多需要再次开胸手术缝闭主动脉侧分流口，或再次根部重建，手术创伤大，风险高。团队在前期开展了大量外科术后瓣周漏、先心病术后残余漏等经皮介入封堵手术，针对心脏外科术后异常通道封堵积累了一定经验。在此基础上，团队开展了多例主动脉根部包裹腔吻合口瘘经皮介入封堵，避免患者再次开胸手术，取得了较好的临床效果。这里为大家分享一例，期待大家共同讨论。

基本信息

患者李某某，男，61岁，现病史：高血压15年，15年前行主动脉瓣置换术，13年前行升主动脉置换术、冠状动脉旁路移植术。主因心脏瓣膜术后15年，突发胸闷气短20天入院。检查提示：主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣位机械瓣位置、动度未见异常，升主动脉位人工血管上段吻合口漏，原有升主动脉管壁与人工血管之间液区，向右房分流，肺动脉高压（收缩压约51mmHg）。EDV: 192ml, ESV:102ml, FS:23%, SV:89ml。

术前诊断

1、心脏术后吻合口漏；2、二尖瓣关闭不全；3、三尖瓣关闭不全；4、高血压病1级；5、主动脉瓣机械瓣置换状态

术前CT评估

CT测量吻合口入口呈新月形20.6*5.6mm，出口处7.7*5.4mm

术前心脏3D模型

手术策略

1.根据术前CT、超声、3D打印多模态影像资料指导，及3D打印体外模拟，患者可行局麻经皮介入封堵手术。

2.术中，拟通过主动脉顺行途径通过漏口，至右心房出口，导丝体外化后建立轨道。

3.拟采用主动脉吻合口及右房吻合口序贯封堵，关闭包裹腔，实现快速血栓机化消除分流。

术中操作

超声提示吻合口漏口形态及位置

经股动脉逆行置入6F猪尾巴导管至升主动脉漏口位置，造影显示主动脉瓣位置良好，升主动脉小弯侧漏口，造影剂经漏口进入包裹腔并充盈右房。

选择可调弯导管引导2.6m泥鳅导丝，多次尝试后顺行通过升主动脉吻合口漏进入包裹腔；

选择性造影探查包裹腔右房出口

泥鳅导丝通过漏口出口

可调弯导管送入假腔，引导2.6m泥鳅导丝导管多次试探通过升主动脉假腔与右房漏口导丝至右侧股静脉；

经右侧股静脉MPA2引导snare捕获导丝至体外建立轨道

沿轨道经股静脉送入10mm测量球囊测试吻合口漏入口和出口大小

根据CTA、3D模型及TEE选择LifetechVSD-SYM-20和LIfetechVSD-SYM-14序贯封堵包裹腔的入口和出口

观察封堵器位置形态良好

术后造影，撤出2.6m泥鳅导丝，DSA造影显示：升主动动脉吻合口及升主动脉假腔与右房漏口封堵效果良好

术后超声检查提示无残余分流，封堵效果良好。

术后CT评估

术后心脏3D模型

（注：模型中红色为封堵器，绿色为主动脉瓣机械瓣，黄色为钙化斑块）

经验小结

1.Aortic Wrapping技术目前仍是主动脉根部手术常用技术，能够有效减少术中止血困难问题，且缩短手术时间及体外循环时间，但术后确有部分患者出现远期漏口开放导致心衰包裹腔扩大等问题，需要进一步治疗。经皮介入封堵技术较再次开放手术在手术创伤和围术期安全性具有明显微创优势。

2.Aortic Wrapping吻合口漏位置多有不同，常见的是冠脉吻合口位置和升主动脉人工血管与自体远端血管吻合口位置，少数患者合并人工瓣膜瓣周漏。因此，此类手术是典型的不定型手术，特别是对于拟行微创封堵手术患者，术前多模态影像评估，尤其是3D打印实物模型对于手术方案制定有重要意义。

3.通过系列病例研究，完善的术前影像分析能够提高微创封堵手术技术成功率并缩短手术时间，且采用经皮封堵技术能够有效封堵此类吻合口漏，近期临床结果良好，技术可行。

4.对于Aortic Wrapping吻合口漏，应优选入口出口双伞封堵，有利于术后包裹腔快速机化消除分流。

专家简介

杨剑

空军军医大学西京医院(点击进入专家个人主页)

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空军军医大学西京医院心血管外科一病区主任，博士研究生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）、美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才、陕西省科技创新团队带头人，为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗，获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树。先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇，承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励。授权国家专利30余项。主编《心血管3D打印技术》、《Cardiovascular 3D printing（英文版)》、《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。

刘洋

空军军医大学西京医院(点击进入专家个人主页)

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心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。

美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇，其中SCI论著28篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项；参加“863”重点课题，“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项；主编专著1部，副主编专著3部，参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项，并先后获得美国ASAIO青年医师奖，欧洲Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，树兰卓越工程青年医师资助计划，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员，中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员，陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委，陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。

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