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作者：吴秋裕，陈浩，朴正国，张君伟，欧阳可雄，广州医科大学附属口腔医院口腔颌面外科
1.资料和方法
1.1 一般资料
患儿男性，6 岁10 个月，因“发现左下颌肿物1 周”入院。患儿母亲代诉于2021 年1 月25 日发现患儿左侧面部肿胀，否认自发痛及夜间痛，否认左侧口角及颏部麻木。于外院就诊，行锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查示74、75 根尖大面积低密度影累及36 近中根尖。外院未行处理，遂来我科就诊，门诊以“左下颌骨囊肿”收入院。患儿无高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病，无其他疾病手术史，起病以来，饮食、睡眠、精神、大小便均正常，体质量无明显变化。
1.2 专科检查
面部外形：左侧面部较右侧稍显肿大；左下颌稍肿胀，表面皮温、皮色正常。口内检查：74、75 颊侧膨隆，越过前庭沟，质硬，无压痛不适，未扪及波动感及乒乓球样感，相应舌侧未见膨隆；74、75 面见牙色充填物，未见明显龋坏，松动（-），叩痛（-）；36 牙体未探及龋损，松动（-），叩痛（-）。
张口度为三横指，双侧颞下颌关节动度一致；双侧腮腺、下颌下腺导管不红，挤压有清亮液体溢出，双侧颌下未扪及浅表肿大淋巴结。CBCT 结果（图1）：74、75 及36 近中根尖见3.0 cm × 2.0 cm × 1.0 cm 大面积低密度影像，边界清楚，近下颌神经管，内可见34、35 恒牙胚，36 根尖未发育完全；74、75 冠部可见高密度影像，达髓腔，未见根管治疗影像。
图1 患儿术前CBCT 影像。A. 冠状面；B. 矢状面；C. 水平面。红色箭头示囊肿。
1.3 方法
1.3.1 手术治疗
本例患者于治疗前签署知情同意书，并经过本院伦理委员会批准（批准号：LCY2021019）。完善术前检查，排除手术禁忌证后，全身麻醉下行“左下颌骨囊肿开窗减压术+74、75牙拔除术”。术中拔除74、75，扩大开窗口，切取部分囊壁送病理，注意保护恒牙胚，保留剩余囊壁，使用大量0.9%
图2 患儿术后病理结果图。A. 术后HE 染色图（×100）；B. 图2A 中正方形区域（×200）。
1 周后制作个性化囊肿塞治器：取下颌牙列石膏模型，送加工厂制作完成，所用材料为义齿基托树脂（上海新世纪公司，中国），开窗口处由基托树脂完全封闭并延伸至囊腔1/2 深度，近远中使用卡环固位在天然牙，类似于不含人工牙的可摘局部义齿。嘱患儿家长每日用0.9% 氯化钠溶液自行冲洗囊腔2~3 次，保持清洁，每月复诊1 次，观察开窗口情况及囊腔大小变化，每3 个月拍摄CBCT 观察颌骨愈合情况及恒牙萌出情况。
1.3.2 术后复查结果
术后3 个月复查，CBCT 见囊腔内新骨形成（图3），34、35 牙胚继续发育。调磨塞治器根方，保持囊腔内有足够的成骨空间。术后6 个月复查见患儿左右面部对称，无下牙槽神经损伤症状，口内囊腔退缩至开窗口，CBCT 示囊腔基本消失（图4），骨质愈合良好，34、35 牙胚发育正常，向移动正常，34 接近萌出，去除囊肿塞治器，嘱患儿家长不适时随诊。
2.讨论
颌骨囊肿分为牙源性颌骨囊肿、非牙源性颌骨囊肿及血外渗性囊肿，以牙源性颌骨囊肿为常见。其中牙源性颌骨囊肿又可分为根尖周囊肿（periapical cyst）、始基囊肿（primordial cyst）及含牙囊肿（dentigerous cyst）。根尖周囊肿通常由于牙周膜内的上皮残余在慢性炎症刺激下增生形成，在口内常见深龋、残根或死髓牙。
本病例中，患儿74、75 见牙色充填物，CBCT 显示74、75 牙体充填物及牙髓，结合术后病理结果，我们推测是由于牙髓及根尖长期炎症刺激根尖或颌骨内上皮组织，导致根尖囊肿发生。目前，大多数学者认为，颌骨囊肿的发生是由于颌骨内残留的上皮在各种因素刺激下发生异常增殖，增殖的上皮团块中央液化，同时流体静压和渗透压不断升高，导致囊肿逐渐增大，压迫周围骨质导致吸收。
此外，囊内的前列腺素、白细胞介素-1等也参与骨吸收过程。儿童混合牙列期颌骨囊肿通常波及正在发育的恒牙胚及牙根，影响其正常发育，导致牙胚移位、发育异常甚至停滞，造成牙列缺损和咬合紊乱。颌骨大型囊肿的传统治疗方法包括囊肿刮治、病变骨切除术等，以上治疗方法理论上能彻底剥除囊肿，最大限度降低复发率，但其创伤大、疼痛明显、术后易感染、易形成病理性骨折和损伤邻近血管神经等。
对于混合牙列期患儿，以上治疗方法还有可能损伤恒牙胚，造成恒牙发育异常甚至停滞。在本病例中，若使用传统刮治术，将可能损伤恒牙胚及未发育完全的牙根，甚至损伤神经。开窗减压术治疗颌骨大型囊性病变最早在1971 年由美国医生Wine 等提出，之后此方法被国内外众多医师沿用及改进。开窗减压术通过在囊肿局部开窗后将囊液吸净，但保留囊壁，以释放囊腔内压力，囊壁上组织因压力骤降呈向心性收缩生长，继而颌骨骨质新生，逐渐恢复。
采用开窗减压术联合囊肿塞治器，可避免术中因搔刮损伤恒牙胚或颌骨发育中心，保证恒牙及颌骨正常发育，患儿在戴入塞治器后边缘密合，固位良好，无不适主诉；复诊时术区开窗口黏膜正常光滑，色泽粉红，未见溃疡或糜烂，术后6 个月复诊时，面部外形对称，口内囊腔基本消失，CBCT 示囊腔内新骨形成，34、35 牙胚发育正常， 向移动接近萌出。
以上结果显示患者预后良好，无不良并发症。但本例随访时间较短，仅为6 个月，所以远期疗效有待进一步观察。由于开窗减压术无须刮净囊腔内的囊壁，残留在颌骨内的囊壁组织有可能发展为颌骨成釉细胞瘤、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌等，但是研究表明，其发生和囊肿复发的可能都微乎其微。由于开窗减压术属于相对保守的治疗方法，操作简便、微创，治疗效果显著、预后佳，可最大程度保留病灶区的牙胚及未发育完全的牙根，保证颌骨继续生长发育，所以该方法值得在临床上推广。
