5月5日，石家庄市裕华区人民政府官网公开了一则对医院的行政处罚决定：石家庄市人民医院因一级甲等医疗事故承担轻微责任不需要接受行政处罚，但病历书写不规范问题被给予警告及一万元罚款。
据医院官网显示，石家庄市人民医院始建于1938年，是一所集医疗、教学、科研、保健、急救、康复为一体的三级甲等综合医院。
因为病历书写被罚款，这再次给医疗行业敲响了警钟。
病历书写不规范
多地三甲医院“栽跟头”
病历作为给患者诊疗的重要依据，直接反映医院医疗质量、学术水平和管理水平。
但是，据小编梳理，近年来，有不少三甲医院或医师在病历规范化书写上接二连三“栽跟头”。
2021年底，据泰安市卫健委披露，泰安肥城市中医医院因未按照规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告并罚款2万元。
2021年9月到11月，不到两个月，河北医科大学第三医院因病历书写不规范接连收到三张“罚单”，罚款达6万元。
2021年5月，鹰潭市人民医院因病历书写不规范，被予以警告并罚款2万元。
2022年2月，据浙江温州市卫健委发布的行政处罚结果显示，温州医科大学附属第二医院因未按规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告、并罚款1.2万元。
2022年3月，南京鼓楼医院集团宿迁医院两次因未按规定填写病历资料，被宿迁市卫健委警告、罚款共3.8万元，同时责令其立即改正其违法行为。
2022年6月1日，马鞍山市某医院因未按规定填写病历资料，被当地卫健委警告、罚款1万元。同年5月，陕西某医院两名医务人员，也因未按规定填写病历资料，被有关部门分别给予警告并罚款1.2万元、1.1万元。此前3月，该院还曾因未按规定制定和实施医疗质量管理制度、未按规定填写病历资料等行为，被警告、罚款5万元。
2023年1月11日至31日，吉林某医院8名人员相继收到当地卫健委的“罚单”，且均与病历书写相关。
2023年12月5日，哈尔滨医科大学附属第四医院因未按规定填写病历资料，哈尔滨市南岗区卫生健康局对医院作出警告，处罚款1万元。
病历书写既要写好
也要管好
病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料。同时，对于日后发生的医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。
不过，在部分医生眼中，病历规范化书写是小事，既不能治病，又浪费时间，不少医疗机构管理者也没有意识到病历的重要性。
知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，写好管好病历既是对医务人员的基本要求，也是医院管理的重要内容。
譬如石家庄市人民医院这一案例，即使医方负有轻微责任，病历不规范，还是无法避免在医疗纠纷中处于被动地位，甚至被行政监管部门以及医保部门进行处罚，因此，对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，必须做到既要写好也要管好。
多项法律、法规也对病历规范、病历管理提出明确要求。
2002年8月，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》，其中明确“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作”。
2010年3月，原国家卫生部修订施行《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作较为详尽的规定。
2018年10月，国务院颁布施行《医疗纠纷预防和处理条例》，对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出明确规定。
其中明确，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”等，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，也指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。
而自2022年3月1日起施行的《中华人民共和国医师法》则规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。
此外，不规范填写病历或保管病历，不仅会受卫生行政法规的处罚，还可能受到医保基金监管条例的处罚。
2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。
造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
头颅及器官：
注：左锁骨中线距前正中线距离8～10cm。
听诊：心率__次/分，心律整齐，心音有力， A2与P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。若闻及杂音，注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强度用6级分法，舒张期强度分轻中重三度。
脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。
脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛
患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：… 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。（不超300字为宜）
初步诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级（Killip`s）
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
系统回顾释义：系统性地、完整地回顾病人的资料。目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为规培医师大病历中不可缺少的一部分
来源：趣宣讲，懒人医考，网络新闻等综合整理
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