作者：石平江
单位：益阳市人民医院
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病常见的急性并发症之一，是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，出现高血糖、酮症，代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。
患者女，44岁，因气促呼吸困难伴神志改变2小时由家属陪护入院，入院急查CBG：HI，血酮：HI，并急抽血送中心实验室复查血糖及肝肾功能心肌酶谱和电解质。临床初步考虑糖尿病酮症酸中毒 糖尿病待分型。立即予以积极加强补液，予“0.9%生理盐水+胰岛素50u”静脉泵入降糖、消酮体，“灭菌用水216ml+5%碳酸氢钠84ml”静滴纠酸治疗。结果具体变化如下图所示：
图1
图2
图3
图4
图5
1、感染；
2、降糖药应用不规范；
3、某些影响糖代谢的药物，如皮质激素；
4、心脑血管意外、胃肠疾病（呕吐、腹泻等）；
5、手术、创伤、妊娠、分娩；
6、饮食不当和心理障碍等。
该患者入院血常规示白细胞：23.65*109/L、中性粒：96.10%，C反应蛋白：85.2mg/L,PCT：71.911ng/ml，白介素-6：2571.91ng/ml；患者因有“自身免疫性溶血性贫血”病史而长期口服“强的松”治疗。符合DKA的上述诱因第1点和第3点。DKA一经诊断应立即治疗，治疗重点是纠正病理生理变化、补充液体和电解质，控制血糖，纠正酸碱失衡，去除诱因，防止可能导致复发的因素。
1、补液：大多数DKA患者存在液体和电解质的丢失，补液不仅能纠正失水，还有助于血糖下降和酮体的清除。本例患者的血钠和血氯在治疗开始后逐渐升高（如图4、图5），待血糖控制到8.5后（图2），也随之降低，这种变化可能与补液（0.9%生理盐水）及当血糖<13.9mmol/L时改用5%葡萄糖输注有关，补液是治疗DKA的关键环节。
2、胰岛素治疗：DKA发病的主要因素是胰岛素缺乏，因此迅速补充胰岛素是治疗的关键，绝大多数患者在补液的同时即应开始胰岛素治疗。患者在入院临床诊断DKA后就立即“0.9%生理盐水+胰岛素50u”进行治疗。血糖控制到一定程度（<13.9mmol/L）需进行葡萄糖合并胰岛素治疗，以抑制脂肪分解、蛋白分解及肝糖异生来减少酮体的产生，这也是为何患者血糖降低后又升高的原因，与患者血钾第二次降低也有一定的关系（图3）。
3、纠正电解质紊乱：通过输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可以纠正，DKA时总体钾丢失严重，补液、胰岛素治疗和纠正酸中毒使钾离子向细胞内转移，血钾水平更低。患者血钾的第一次降低与钾向细胞内转移及大量补液导致血钾稀释而降低；而后逐渐升高与钾的补充及酸中毒逐渐纠正有一定关联。
详细询问病史和发病过程，结合体检发现意识障碍、Kussmaul呼吸、脱水、休克等临床表现，要考虑DKA的可能。实验室检查示尿糖和酮体强阳性同时血糖、血酮明显升高，且血PH和二氧化碳结合力降低，则无论有无糖尿病病史，均可诊断为DKA。
DKA主要包括高血糖、酮和代谢性酸中毒三联症，而糖尿病其他急性并发症也可有这些代谢紊乱，出现类似DKA的表现。DKA与其他急性并发症的鉴别见下表：
DKA与其他并发症鉴别
鉴别点 | DKA | 高渗性高血糖状态 | 乳酸性酸中毒 | 低血糖 | |
病史 | 糖尿病及感染、胰岛素停药或中断诱因史 | 年龄较大的糖尿病患者，常有呕吐、腹泻史 | 肝肾功能不全、休克、服用双胍类药物病史 | 糖尿病史、进餐少、活动过度或注射胰岛素后未进食 | |
症状 | 数小时起病，有恶心、呕吐 | 起病慢，口渴明显、嗜睡、昏迷 | 起病较急，厌食、恶心、原发病症状 | 起病急，以小时计算，有交感神经兴奋表现 | |
体征 | 皮肤 | 失水、干燥 | 严重脱水 | 失水、潮红 | 潮湿、多汗、苍白 |
呼吸 | 深、快（Kussmaul） | 快 | 深、快 | 正常 | |
脉搏 | 细速 | 细速 | 细速 | 速而饱满 | |
血压 | 下降或正常 | 下降 | 下降 | 正常或稍高 | |
检查 | 尿糖 | ++++ | ++++ | 阴性 | 阴性 |
尿酮 | +~+++ | 阴性或+ | 阴性 | 阴性 | |
血糖 | 升高，多为16.7~33.3mmol/L | 显著升高，多>33.3mmol/L | 正常或升高 | 显著降低，常<2.5mmol/L | |
PH | 降低 | 正常 | 降低 | 正常 | |
阴离子间隙 | 升高 | 正常 | 升高 | 正常或轻度升高 | |
血浆渗透压 | 升高 | 显著升高>330mOsm/(kg.H2O) | 正常 | 正常 | |
乳酸 | 升高 | 正常 | 显著升高 | 正常 | |
DKA常见于T1DM的患者，T2DM的患者也可发生，部分T2DM患者以DKA为首发表现。DKA在治疗过程中一些指标会发生相应的变化，例如电解质的变化、PH的逐渐好转、血糖的逐渐控制等，了解疾病治疗过程中某些指标的变化机理及变化趋势，有助于我们更好的判断结果是否与临床相符，以便在结果发生较大变化时能够及时与临床沟通，使我们更好的服务于临床，最终目标是使患者能够得到更好更准确的治疗。
参考资料：王吉耀，葛均波，邹和建主编.实用内科学，第16版，人民卫生出版社
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学与临床杂志微信号观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
编辑：刘煦
审阅：王明丰
