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您好！我是刘健
今天是我们一起了解心脏科普知识的
第768期
我们知道，心肌梗死常常是由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块破裂，引发血栓形成，阻塞血管，从而导致心肌细胞缺血坏死。不过，急性心肌梗死也有特殊类型。
赵女士今年42岁，在家胸痛发作1小时，持续不能缓解，到了医院检查发现，各项心肌损伤标志物水平都大幅升高，其中肌钙蛋白升高十倍以上，这表明出现了心肌损伤。
奇怪的是，不一会，赵女士的胸痛就自行缓解了，检查心电图也没有明显异常。可是，还没过半小时，赵女士再次出现持续胸痛，医生急忙复查心电图，出现下壁导联ST段抬高，这是心脏严重缺血的表现。检查血压和心率后，给予硝酸甘油等药物治疗，15分钟后，胸痛还是没有缓解，而且肌钙蛋白进一步升高，心电图依然提示下壁导联ST段抬高。
情况紧急！赵女士很可能发生了急性下壁ST段抬高型心肌梗死，于是，我们向家属建议进行急诊冠脉造影检查，查清病变尽快开通阻塞血管。在家属同意下，我们准备给赵女士进行冠脉造影检查，就在开始造影前，胸痛症状再次缓解，而造影结果显示冠脉是正常的，没有狭窄。
根据赵女士的检查结果，我们判断，她属于心肌梗死中的特殊类型——冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。患者和家属都很疑惑，这是一个什么病呢？
在2016年，欧洲心脏病协会（ESC）年会上，该病首次被明确提出，在2018年由欧洲心脏病协会、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟（WHF）联合发布的第四版心肌梗死全球定义中，明确把冠状动脉非阻塞性心肌梗死列入其中。
冠脉非阻塞性心肌梗死是一组多病因的临床综合征，该病患者均符合急性心肌梗死的诊断标准，但进行冠脉造影检查可见冠脉正常，或者冠脉狭窄小于50%。
研究显示，与冠脉阻塞性心肌梗死相比较，冠脉非阻塞性心肌梗死患者更为年轻，而且女性居多，传统心血管危险因素更少。临床上，冠状动脉非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占1%～15%[1]。
引起冠脉非阻塞性心肌梗死的病因多样，临床常见以下六种[2]：
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1）冠脉粥样硬化斑块破裂。斑块破裂可引起冠脉内血栓形成，冠脉被血栓暂时完全阻塞，随后血栓又自发性溶解。临床可通过腔内影像学检查，如光学相干断层成像（OCT）或血管内超声（IVUS），来确诊斑块破裂。
2）冠脉痉挛。是指冠脉强烈收缩，使血流急剧减少（大于90%）。由于自发性冠脉血管紧张度调节功能障碍，某些药物或毒品（如可卡因），可造成冠脉痉挛。
3）冠脉微血管功能障碍。微血管是指直径在0.5毫米以下的血管。冠脉微血管功能障碍更常见于女性和伴有心血管危险因素的患者。通过检查使用腺苷等血管舒张药后冠脉血流储备分数、乙酰胆碱激发试验，或者TIMI血流分级等，可评估是否存在冠脉微血管受阻。
4）冠脉血栓或栓塞。由于遗传因素，或者一些疾病可造成血液高凝状态，引发冠脉血栓，从而影响冠脉微循环，或者血栓部分溶解导致冠脉非阻塞性病变。
5）自发性冠脉夹层。这类病因常见于50岁以下女性，大部分自发性冠脉夹层患者表现为阻塞性病变，但也有部分患者由于冠脉直径逐渐变细，而在冠脉造影检查时没有发现阻塞性病变。
6）心肌氧供需失衡。快速性心律失常、贫血、低血压、甲状腺功能亢进等疾病，可诱发心肌氧供需失衡，但该类病因较难判断，只有当其他类型心肌梗死诊断缺乏临床、造影和腔内影像学证据支持的情况下，才能慎重作出诊断。
由于冠脉非阻塞性心肌梗死的病因多种多样，治疗也需要针对病因制定个体化方案，而预后也由于病因不同差异很大。总的来说，尽管冠脉造影证实患者没有明显的冠脉阻塞，但并不代表冠脉完全没有损伤。该病预后并不乐观，冠脉非阻塞性心肌梗死患者再次发生心肌缺血的风险高于普通人群，部分研究结果提示其预后甚至类似于冠脉阻塞性心肌梗死，需要给予充分重视。
- 临床上，有些患者符合急性心肌梗死的诊断标准，但是冠脉造影却未发现冠脉明显阻塞，这类患者属于冠脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
- 引起该病的常见病因有斑块破裂、冠脉痉挛、微血管功能障碍、冠脉血栓或栓塞、自发性冠脉夹层和心肌氧供需失衡等情况。
- 近年研究发现，该病预后并不乐观，如果发病，应该积极配合医生进行个体化治疗，以改善预后。
今天内容讲完了，下期更精彩。
心脏健康知识就在《刘健医生说心脏》
我们下期再见。
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[1]印国庆,车文良.冠状动脉非阻塞性心肌梗死的预后及治疗现状.国际心血管病杂志.2022,49(1):5-8.
[2]Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(18):e891-e908.
主讲人：刘健
责任编辑：谭素贞
- THE END -
北京大学人民医院心血管内科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师美国哥伦比亚大学医学中心/心血管研究基金会血管内超声博士后美国心脏病学会（FACC）、欧洲心脏病协会（FESC）、美国血管造影及介入治疗协会（FSCAI）专家会员中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员兼秘书长海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员中华医学会心血管病学分会腔内影像及生理学学组副组长公益科普微信公众号和视频号《刘健医生说心脏》主讲人新华社官网《新知》频道《刘健医生说心脏》专栏主讲人中央广播电视总台央视《健康之路》《生活圈》《乡里乡亲》栏目特邀嘉宾中央广播电视总台音频客户端云听平台“云听云医”栏目《刘健医生的心脏健康课》主讲人《人民日报》旗下新媒体“人民好医生”《刘健医生说心脏》专栏作者中央广播电视总台中国之声《新闻超链接》《老年之声》栏目特邀嘉宾北京广播电视台城市广播《读书俱乐部》《健康加油站》《我爱问医生》栏目特邀嘉宾曾获全国创新争先奖状，北京市科学技术进步奖，北京医学科技奖等荣誉
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