随着DIP医保付费在各地的落地推行，2022年各地区医保清算结果相继出炉。通常来说，各家医院接到清算结果首先要看“是盈还是亏”，一旦亏损金额较大，医院如何研究和分析原因，紧接着就是如何止亏、减亏、扭亏为平、扭亏为盈。
DIP付费下“医保结余”分析
DIP付费是基于区域次均医疗费用标化成分值，医保部门按照区域住院医保预算金额测算预结算点值，年终确定清算点值对医院清算。
DRG/DIP医保结余=DRG/DIP医保结算金额-DRG/DIP医院实际医疗费用DRG/DIP医保结余率=DRG/DIP医保结余÷DRG/DIP医院实际医疗费用×100%
医保结算金额与医院实际医疗费用出现的“差额”，会出现三种“医保结余”结果，举例如下：
例如：某DIP病种分值1200分，预结算点值10元
（1）某医院该DIP病种本月共30例实际病种分值38000分，实际医疗费用40万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：
该DIP医保结余=38-40=-2万元该DIP医保结余率=-2÷40=-5%
表明医院该DIP医保结算实际结算率95%，医院“医保结余”2万元。
（2）上例，假如实际医疗费用38万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：
该DIP医保结余=38-38=0万元该DIP医保结余率=0%
表明医院该DIP医保结算实际结算率100%，医院“医保结余”0万元。
（3）上例，实际医疗费用35万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：
该DIP医保结余=38-35=3万元该DIP医保结余率=3÷35=8.57%
表明医院该DIP医保结算实际结算率108.57%，医院“医保结余”3万元。
由此可见，在DIP付费情况下，医院会首先关注“医保结余”，通过成本控制，才能获得较好的医保结算率。
DIP医保亏损的八大原因
可以看出，只要医保DIP结算金额（包括患者自负部分），小于DIP实际花费的医疗费用，就会发生“医保亏损”，分析DIP付费下医院医保亏损，总结归纳“八大原因”。
第一大原因，不清楚。DIP付费后，临床医生不清楚付费机理，不知道DIP如何分组，如何给医院结算，惯性思维按照项目付费下的医疗服务行为，按照科室成本核算，不能开展病种成本核算，导致医保亏损。
第二大原因，绩效悖。与项目后付制相适应的医院绩效核算方法，按照项目点值（RBRVS)或收支结余提成，激励导向是多做项目多收入，不做或少做项目医保不支付。DIP采取预付制，给每个病组设置的收入”天花板“，现行绩效方案与DIP付费相悖，激励多做项目超过DIP收入封顶线，就会导致医保亏损。
第三大原因，大处方。合理用药管理效果不好，基药、集采药品使用占比不高，虚高定价药品和辅助药品使用占比过高，大处方不合理用药导致医保亏损。
第四大原因，高耗材。高值耗材使用过多，使用性价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，导致医保亏损。
第五大原因，多检查。为了防范医疗纠纷、防御药占比和耗材比过高、防止收入下降等，多做检查在按照项目付费制下是收入，DIP付费下超过平均水平，多做的检查就成为成本，导致DIP医保亏损。
第六大原因，住院长。由于一些医院考核病床使用率，科室通过延长住院日可以增加收入，感染及合并症等再增加住院日，传统按照项目付费之下都是收入，还可以提高病床使用率，DIP预付制下就变成成本，导致DIP医保亏损。
第七大原因，病情重。一些重症患者病情重，需要入住重症病房，ICU住院患者需要按照出院科室诊断按照DIP付费规则结算，不再支付ICU费用，原来ICU发生的费用是收入，现在对出院科室来说成为成本，ICU住院时间长，就有可能导致医保亏损。
第八大原因，高倍率。DIP付费按照倍率有不同的结算方式，比如低于0.5倍的按照实际发生费用结算，0.5-2倍之间的按照正常结算，2-3倍的按照高倍率重新计算分值，超过3倍的称为极高倍率，允许3%-5%的比例单议。从理论上讲，DIP费用只有大于0.5小于1之间的才会有医保结余，小于0.5或单一按照项目付费的持平，大于1-3之间的都会导致医保亏损。
DIP付费下医院
如何止亏、减亏、扭亏为平？
透过DIP医保亏损的八大原因分析，我们可以发现，医院想要扭亏为盈，就需要在“九大法宝”上大展身手！
第一招，熟知规则。管理科室和临床科室得变身DIP支付政策的小达人，掌握支付机理，尤其是临床医生，别只抱怨，得深入理解规则，才能精准出击，扭亏为盈！
第二招，入组无误。DIP分组可是基于主诊断和治疗操作的，医生们得清楚分组规则，选对主诊断，不漏填治疗操作，才能避免误入歧途，导致医保亏损。
第三招，控费有道。DIP付费下，医保结算亏损可是会形成沉淀成本的，得让医生们提前了解DIP预结算收入，合理控费，规范医疗行为，推行临床路径，把不合理的费用扼杀在摇篮里！
第四招，首页完美。病案首页可是DIP医保结算清单的颜值担当，得按照质控规范，填全填好每一项内容，还要合理规范，才能给DIP医保结算加分！
第五招，沟通达人。遇到单议病例或新病种、新技术导致的亏损，得积极向医保部门申诉，别等着他们来问，医院得主动出击，沟通解释，取得他们的谅解和支持，才能减少DIP医保结算亏损。
第六招，质量为王。在DIP付费下，院感和术后并发症都是医院成本，得保证医疗质量安全，才能提质增效，减少亏损。
第七招，自付降低。要想DIP减亏，就得在降低患者自付率上下功夫，既要保证医疗质量，还得实现合理收益，患者自付少了，实际医疗费用降了，医保支付率高了，DIP医保亏损就会跟着降。
第八招，激励到位。绩效得跟上DIP付费制度的变革，别再搞粗放式增收，不然DIP医保结算亏损只会越来越多，还得面对乱收费、医疗不规范的医保罚款，医院可就得“多亏”了。
第九招，软件助力。DIP是基于大数据分析原理的付费模式，医院得加强DIP信息化建设，涵盖分组管理、预算管理、医保盈亏管理、成本核算管理、业务盈亏管理、学科建设和绩效评价等，实现DIP精细化管理，扭亏为平！
在DIP付费机制下，医院想要做到减少亏损、扭亏持平，首先，需要更加清楚地了解DIP的付费机制，尤其是临床医生，要给予理解，并清楚规则，在诊疗过程中有的放矢，尤其应当将疾病与治疗的分组牢记于心，在满足患者就诊需求的前提下，选择精准、费用较少的诊疗方案，并于病案首页进行规范填写，做到合理控费，从源头上防范医保亏损；其次，医院要严格把控好医疗质量，在DIP付费机制下，医院感染和术后并发症等将成为医疗成本，因此，提高医疗质量能够减少这些成本的支出，同时也能减少患者自付率，从而减少医保亏损；另外，医院的绩效考核制度要紧跟政策变化，在DIP付费制度下，传统粗放式的绩效考核方式不仅增加成本，导致亏损，还可能面对乱收费等医疗罚款，进一步造成亏损；此外，医院信息化建设的完善能够帮助医生更加准确地计算诊疗成本；最后，针对新的病种和新的技术导致的医保亏损，医院可以积极向医保部门申诉，取得医保部门的谅解和支持。
来源：墨雨云间
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