为有效震慑医保领域违法违规行为，维护参保群众切身利益，通辽市医疗保险服务中心深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。
2024年9月，通过对通辽金源中医医院开展专项核查，发现该院存在违规使用医保基金情况，具体问题如下：
一、串换项目收费
将“两组液体之间冲管”串换成“静脉注射”，涉及1797人次。“高频电刀辅助操作”串换成“超声刀（骨刀）辅助操作”涉及12人次。
二、超医保限定范围
诊疗项目与内涵不符，其中“盐热敷疗法”涉及2162人次；“毫针法”涉及900人次；“一级护理”涉及71人次。
三、医嘱与费用清单不符
无医嘱收费，“手术标本病理诊断”、“数字化(DR)胸透X线”、“肢体骨与软组织肿瘤切除术”、“盐酸利多卡因注射液”、“乳酸钠林格注射液”、“氧气吸入”、“氯测定”、“钠测定”、“钾测定”、“总钙测定”、“肛门后正中括约肌切断术”共涉及12人次。
四、过度诊疗
诊疗项目存在过度诊疗情况，其中“氧气吸入”涉及460人次；“蜡块加收”涉及102人次。
五、其它问题
将门诊检查费纳入住院费用，“心脏彩色多普勒超声、左心室收缩功能超声测定、左心室舒张功能超声测定”、“将头部x线计算机体层(CT)平扫”、“将数字化(DR)胸部X线摄影”、“血清测定、尿检测定”共涉及4人次。
六、进销存管理问题
进销存系统中医院账面库存多于实际盘点数量，其中“注射用头孢呋辛钠”规格0.75g，售价23元/瓶，涉及28瓶；“盐酸多巴胺注射液”，规格2ml:20mg，售价10元/支，涉及10支；“冠心宁注射液”，规格10ml，售价22元/支，涉及593支；“苯磺酸氨氯地平片”，规格28片，售价15元/支，涉及5片；“一次性使用无菌注射器、带针”，规格5ML,售价1元/支，涉及1支。
针对以上违规问题，通辽市医疗保险服务中心依据《通辽市医疗保障经办定点医疗机构服务协议》第四十三条第（三）项、第（四）项和第（七）项、第四十四条第（一）项、第（四）项规定，已对涉及违规医保基金108510.77元全部追回，并对该定点医疗机构作出暂停医保结算3个月决定。
下一步，通辽市医疗保险服务中心将加大监管力度，深入开展医疗保障基金专项核查工作，切实维护参保群众的合法权益和基金安全。同时，欢迎广大参保人对我市定点医疗机构违法违规使用医保基金行为进行监督举报，举报电话：0475-8836236。
通辽市医疗保险服务中心
2024年11月5日
来源：通辽医疗保障
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