门诊统筹药店，医保基金使用常见违规问题及解决方案 （干货，建议收藏）
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医保智能监控常见案例及分析11
一、吡非尼酮片200mg；吡非尼酮胶囊100mg和200mg
说明书
适应症
用于轻、中度特发性肺间质纤维化。
用法用量
本品按剂量递增原则逐渐增加用量，因空腹服用本品时，吡非尼酮在血液中浓度会明显升高，很可能会出现副作用，因而餐后服用为宜。
本品的初始用量为每次 200 mg，每日 3 次，希望能在两周的时间内，通过每次增加 200 mg 剂量，最后将本品用量维持在每次 600 mg（每日 1800 mg）；应密切观察患者用药耐受情况，若出现明显胃肠道症状、对日光或紫外线灯的皮肤反应、肝功能酶学指标的显著改变和体重减轻等现象时，可根据临床症状减少用量或者停止用药，在症状减轻后，可再逐步增加给药量，最好将维持用量调整在每次 400 mg（每日 1200 mg）以上。
医保支付范围：
限特发性肺纤维化。
二、如何合规开药？
（一）这个药品医保合规已经简单了，处方诊断中体现“特发性肺纤维化”即可。
（二）某地YB系统规则为
本次就诊使用了“吡非尼酮片，吡非尼酮胶囊”，但结算信息中无“*肺纤维化*”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。
（三）另一个有同类医保支付限制的药品为“乙磺酸尼达尼布软胶囊”
限：1.特发性肺纤维化(IPF)；2.系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSc-ILD)；3.具有进行性表型的慢性纤维化性间质性肺疾病。
以下是医保违规案例及分析汇总，可以点击阅读
医保违规案例及分析4——地氯雷他定干混悬剂，成人能不能报销？
医保违规案例及分析7——百令片（胶囊），不要随意走统筹报销！
一点思考
1.多说一句，在医保基金监管严打之下，咱最好的办法是让医保局在哪都看不到我们。
3.不能走报销不代表不能给需要的患者开这个药
自费开，是可以的
医保不予基金报销支付，不代表医疗角度不能给患者开这个药。
医保支付避规总结：医保药品耗材项目规则（2024版）
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