程晔 厦门大学附属心血管病医院
简要病史
患者：男53岁。
入院诊断：重度AS、冠心病。
主诉：活动后胸闷伴气促3年余，加重2月。
既往史：平素健康状态尚可，偶测血压升高，最高150/80mmHg，未服药治疗。否认肝炎，否认结核，否认伤寒等传染病史，预防接种史接种规律，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史（含介入手术）。
家族史：否认家族遗传病史。
检查结果
辅助检查
ECHO
动态心电图
肺部CT
初步诊断
胸闷待查
可疑冠心病观察
缺血性心肌病待排
慢性心功能不全
心功能II-III级
高胆固醇血症 主动脉钙化 心律失常 房性期前收缩
室性期前收缩
高血压（待诊）
初步用药
双抗血小板：阿司匹林 1片 Q.D. + 替格瑞洛 90mg B.I.D.；
护胃：雷贝拉唑 20mg Q.D.；
改善心功能：美托洛尔缓释片 11.875mg Q.D. + 诺欣妥 50mg B.I.D.； 调脂：瑞舒伐他汀 1片 Q.D. + 海博麦布 1片 Q.D.。
冠脉造影
冠脉起源未见异常，右冠优势型；LM体部50%狭窄；LAD中段弥漫性病变，最重70%狭窄，可见L-R侧枝；LCX远段完全闭塞，可见L-L侧枝供应远段；RCA近段90%狭窄，远段完全闭塞。家属拒绝CABG，要求PCI治疗。
手术策略和器械选择
拟分次处理冠状动脉病变，先介入处理RCA-CTO病变；
左前斜位显示RCA近段迂曲，合并钙化，是一种高阻力病变，对CTO导丝通过RCA中段闭塞病变处产生阻碍；
策略上，选用强支撑力6F AL 0.75指引导管，L-R侧枝尚可，备桡动脉、股动脉穿刺口，正逆双向造影，
针对钙化病变及CTO病变，预/后扩球囊通过并不意味着切割球囊、药物球囊或支架也可顺利到位。因Telescope™导引延长导管可明显增强支撑力、辅助器械输送越过钙化病变至远段，故本介入治疗拟使用微导管及Telescope™导引延长导管； 开通后视管腔直径，必要时使用腔内影像学检查，初步制定药物球囊处理远段病变，必要于中远段植入支架。
介入经过
最后于RCA远段至中段以2.0×30mm药物球囊（6atm）、2.5×31mm药物球囊（8atm）充分处理60s，复查造影RCA前向血流通畅，中段残余狭窄20%
出院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
慢性心功能不全 心功能II-III级
高胆固醇血症
主动脉钙化
心律失常 房性期前收缩
室性期前收缩
高血压1级（极高危）
出院用药及后续治疗
双抗血小板：阿司匹林 1片 Q.D. + 替格瑞洛 90mg B.I.D.；
护胃：雷贝拉唑 20mg Q.D.；
改善心功能：美托洛尔缓释片 11.875mg Q.D. + 诺欣妥 50mg B.I.D.；
调脂：瑞舒伐他汀 1片 Q.D. + 海博麦布 1片 Q.D. + 波立达 75mg Q.2.W.；
拟择期处理LCX-CTO病变；
针对LAD临界病变，强化降脂，根据症状，择期评估。
手术操作总结及体会
本例病变为慢性完全闭塞且合并钙化、迂曲等多因素导致的高阻力病变；在球囊辅助下导引延长导管能比较顺利到位； 既往偶见延长导管输送杆尾部阻挡、剐蹭支架、球囊头端，导致器械损毁；本例中，药物球囊可顺利、安全地通过Telescope™尾部结构；
钙化血管将Telescope™导引延长导管送入钙化血管，然后可以将支架经Telescope™导引延长导管输送，越过钙化到达病变处；
在Telescope™导引延长导管支撑下，后续支架、球囊等可顺利到位；
延长管尖端柔软，超滑表层，有效减少对血管内壁的损伤：尤其是预扩张产生的夹层；
总的来看，Telescope™导引延长导是处理高阻力病变的得力帮手。
专家介绍
- 程晔 -
厦门大学附属心血管病医院
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