OMAHA医学规则库（OMAHA Medical RuleBase，简称“OMAHA规则库”）提供共享、易用、动态、可执行的医疗领域业务规则，为医疗人工智能的实现提供数字化医学知识基础。
OMAHA规则库于每季度第三个月20号定期发布。本期首次发布医保结算清单和住院病案首页质控规则。
OMAHA第三季度成果发布讲座将于2024年9月26日18:30-19:30以腾讯会议的形式召开，OMAHA将进行本季度发布的资源介绍和应用指导，敬请期待。
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OMAHA基于行业政策规范、管理要求、临床诊疗规范等权威依据，构建形成围绕管理业务合规、临床诊疗合规和临床诊疗合理的数字化医疗业务规则集合,分别对应医保类规则库、病案类规则库和诊疗类规则库。目前已发布“医保结算清单质控规则库”、“医保用药规则库”、“医保诊疗项目规则库”三种医保类规则库，“住院病案首页质控规则库”一种病案类规则库，可满足不同的应用场景需求。
医保结算清单质控规则库（首次发布）
属于OMAHA医学规则库的医保类规则，是面向医保结算清单质控的规则集合。主要基于国家医保局官网发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》，依据医保政策及管理规范、ICD医保版编码库等相关资源，采用机器+人工方式而构建的。2024年9月20日，OMAHA首次发布医保结算清单质控规则库，共计84条规则。
住院病案首页质控规则库（首次发布）
属于OMAHA医学规则库的病案类规则，是面向住院病案首页质控的规则集合。主要基于《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《医院质量监测系统(HQMS)2.0住院病案首页采集接口标准》，依据病案管理规范、ICD编码书籍、ICD临床版编码库等相关资源，采用机器+人工方式而构建的。 2024年9月20日，OMAHA首次发布住院病案首页质控规则库，共计90条规则。
图1 医保结算清单及住院病案首页质控规则库框架
规则框架说明：
完整性、规范性和逻辑性规则：是针对对个人基本信息、住院诊疗信息、医疗费用信息三类数据，校验必填数据项的漏填、数据项是否满足填写规范、数据项与数据项之间是否存在逻辑冲突，实现医保结算清单与住院病案首页的单个数据项基本要求与数据项之间逻辑的校验。其中规范性规则里的“缺乏主诊断、诊断/手术操作编码重复、诊断/手术操作的代码与名称不符”等规则虽然是针对编码的规则，但判断逻辑并不是对编码合理性等进行判断，属于数据项填写不满足规范要求的问题。
编码合理性规则：是针对诊断编码、手术操作编码是否填写合理的判断。该类规则包括两方面，一方面是单个类型编码的校验，主要是对诊断/手术操作的编码校验，例如：星号码不能作单独诊断、外因编码不能作诊断编码等、主诊断/主操作的选择限制；另一方面是不同类型编码之间的匹配合理性校验，如：诊断/手术操作与其他数据项（性别、年龄、出院方式等）、诊断与诊断/手术与手术/诊断与手术的联合或冲突校验、主诊断与主手术的匹配校验等。
医保用药规则库
医保用药规则库属于OMAHA医学规则库的医保类规则，是面向医保领域药品使用限定的规则集合，主要依据医保政策及管理规范、医疗卫生行业管理要求、疾病诊疗规范和药品说明书等资源而形成。
截至2024年9月20日，医保用药规则库共包含32套规则库，包括国家版，以及北京、上海、广东、江苏、浙江、湖北、重庆等31个省市地区的医保用药目录规则库，基本已覆盖全国各省。
医保诊疗项目规则库
医保诊疗项目规则库属于OMAHA医学规则库的医保类规则，是面向医保领域医疗服务项目使用限定的规则集合，主要依据医保政策及管理规范、医疗卫生行业管理要求、疾病诊疗规范等资源而形成。
截至2024年9月20日，医保诊疗项目规则库共包含16套规则库，包括广东、江苏、浙江、重庆、河北等16个省市地区的医保诊疗项目规则库。
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OMAHA医学规则库是基于国家或省级版本的政策文件或通知公告整理形成的规则集合，具有一定的普适性，如果各医疗机构计划将规则库运用到实际医疗环境中，请先完成必要的数据或接口的调整工作，否则会影响到规则库的准确性及使用情况。
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登录HiTA知识服务平台（knowledge.hita.omaha.org.cn），在【知识资源】界面即可下载获取“医保结算清单质控规则库”“住院病案首页质控规则库”等数据。
目前OMAHA规则库资源暂仅对OMAHA会员机构开放。如果您还不是OMAHA会员机构用户，可以申请HiTA知识服务试用体验进行了解（点击文末“阅读原文”）。
官网：www.omaha.org.cn
邮箱：xin.liu@omaha.org.cn
微信：omaha-phr
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