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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.03.013
作者单位：100853北京，解放军总医院第一医学中心病理科1；消化内科医学部2；100034北京，军委机关事务管理总局3
通信作者：石怀银，Email: shihuaiyin@sina.com
【摘要】我国是消化道癌高发病率、高死亡率的国家。近年来，随着消化内镜诊断及治疗技术迅猛发展，消化道病理标本成为病理科送检量最大的标本类型，使消化病理专科也成为病理医师的巨大挑战。因此在病理医师的专科培训过程中，消化道早癌因发病率高、诊断规范性强、需内镜与病理医师紧密配合等特点成为培训的重点疾病之一。本文通过介绍我院消化内镜中心与病理科联合讨论的实施情况，探索该教学模式在消化病理专科培训中的应用价值，以期提高消化病理专科医师的教学培训效果。
【关键词】消化道早癌；专科医师培训；内镜病理联合讨论
根据中国死因监测数据及国家癌症中心发布的2022年中国恶性肿瘤流行情况显示，我国因恶性肿瘤死亡的人数约占全部死亡居民的四分之一［1］。在恶性肿瘤中，消化道癌所占比重很大：新发病例数占全部新发病例的22.80%（结直肠癌排名第二位、胃癌第四位、食管癌第六位）；死亡例数占全部死亡病例的26.72%（胃癌排名第三位，结直肠癌第四位、食管癌第五位）［2］。且随着人口老龄化，恶性肿瘤的社会经济负担逐年上升，消化道癌的诊治工作任重道远［3］。由于消化道癌的预后与诊疗时机密切相关，因此，重视早期筛查、及时进行有效治疗，可极大延长患者的生存时间并提高生活质量［4］。
众所周知，病理诊断被誉为疾病诊断的“金标准”。近年来随着个体化精准医学的发展，病理医师从幕后走向台前，与临床协作、共同参与疾病诊疗［5］。特别是在消化道早癌诊治过程中，病理医师需要在早诊早治、预后判断及随访等多个环节提供准确、详尽的病理诊断依据。因此对病理医师的专科化培养提出了更高要求，其教学、培训也应选择更加贴近临床的教学模式和培训方法。内镜病理联合讨论的教学模式可以让学员直观的了解消化内镜医师在内镜下对早癌的识别与判定、内镜下微创手术的操作流程，又可以知晓内镜医师根据病理诊断采取哪些后续治疗措施，以及如何与内镜医师沟通，具有良好的培训效果。本文将结合本院内镜病理联合讨论的教学培训情况进行阐述。
一、内镜病理联合讨论的培训流程及内容
由于内镜病理联合讨论的病例均来自日常工作，涉及内镜发现病变、内镜下治疗、标本固定送检及规范化病理评估等多个环节。一般每次讨论挑选3~5个有学习价值的病例，通知科室相关医师进行病例资料收集、汇总，完成PPT制作及病理切片扫描。讨论分三个阶段进行。
第一阶段主要由内镜医师参与。首先介绍患者的一般情况，包括年龄、性别、症状体征、实验室及影像学检查结果、既往内镜结果、有无幽门螺旋杆菌（HP）感染、特殊疾病家族史等。然后展示常规内镜图像，描述背景黏膜有无病变，可疑病变所在部位及内镜下表现。由内镜医师发言判断每个病变的性质及理由，结束后公布正确答案，并对照图像进行讲解。如有医师存在质疑可当面提出疑点，大家进一步讨论。接下来将病变染色及放大图像一一展示，再次由内镜医师讨论可疑病变的性质、病变的边界以及肿瘤性病变的浸润深度，并展示内镜下手术切除过程。
第二阶段由病理医师（以住院医师及专科培训医师为主）展示内镜下切除标本的大体照片、改刀照片及扫描病理组织学、免疫组化切片，并进行内镜病理复原解析（高年资学员或带教老师）。需汇报病变的大体分型、病变性质（肿瘤性/非肿瘤性）、肿瘤性病变的组织学分型分级和浸润深度、是否有血管/淋巴管侵犯、水平/基底切缘状态，展示复原图。并对免疫组化染色结果判读及意义进行讲解，必要时附文献复习。
第三阶段病理医师结合第一阶段提出的问题，力争在病理大体图片、组织学切片中找到对应的病灶，进行点对点还原，并从肿瘤细胞形态、组织结构及微血管排列等方面给予解释说明（即内镜病理复原解析）。在该阶段内镜、病理医师可自由讨论，也可发散思维，提炼出临床科学问题，指导学员进行后续临床科学研究。
二、内镜病理联合讨论对不同级别病理医师的培训目标与收获
在病理科进行专科培训的医师包括参加规范化培训的住院医师、参加规范化培训的专科医师及高年资医师等。每种级别的医师有不同的培训目标和任务。培训过程中需根据不同的级别分层教学。对于参加规范化培训的住院医师而言，培训内容包括掌握病理取材及常规病理阅片、了解病理学技术、分子病理技术等［6］。目前全国仅部分地区开展了临床病理专科医师的规范化培训，包括普通病理、消化病理、血液病理、胸部病理等；培训对象为已取得住院医师规范化培训合格证的人员，培训目的是提升专科病理诊断水平及科研能力，最终可独立签发本专科病理报告［7］。随着临床病理专科的迅猛发展，为满足日常工作需要，大部分完成住院医师规范化培训后的人员都面临着专科培训的要求。内镜病理联合讨论的过程中涉及病理标本的处理、大体检查、取材、病理诊断、绘制复原图等多项病理内容，学员可以将理论学习、实践操作与日常工作紧密结合起来，“在做中学，在学中做”。例如学员在亲自取材之前可先进行理论学习，然后再观摩带教老师演示，便于更好地上手掌握。经过多年培训，在消化道早癌的规范化病理检查及诊断方面的资料，我科主要参考日本胃癌、大肠癌及食管癌规约；另外，也可参考国内陈光勇、张楠、王渝等人相继发表的内镜黏膜下剥离术标本的规范化处理等文章，他们结合国内病理科实际情况提出了规范、可行的建议［8-10］。此外，内镜病理联合讨论有助于发现一些实际操作时的细节及问题。例如，有段时间联合讨论的病例的水平切缘经常出现组织破损，大家分析原因时发现，进行标本取材的医师在拔取固定针时，没有用镊子轻轻按住固定针周围组织，再小心地提起固定针，而是用力过度撕扯边缘组织，导致切缘状态难以评估。这样可以让没有经验的住院医师学员对实际操作中的细节有更为直观的印象，便于日后独立完成取材工作。对于不同级别的学员，在培训时应各有侧重。一些具备一定工作经验的学员，则可以在病理诊断、绘制复原图及内镜病理复原解析等环节得到进一步提升［11-12］。当学员在遇到问题时，带教老师可在多头显微镜下与学员一起读片讨论，有针对性的进行解答。因此通过内镜病理联合讨论，可加深学员对专科病理诊断工作的了解，增进与内镜医师的沟通，熟悉病理诊断对于内镜医师下一步决策的影响，逐步成长为一名可以独立签发消化道早癌病理报告的医师。
三、内镜病理联合讨论的教学改进与效果
临床病理教学大多为传统的讲授模式，导致学员动手能力弱，在日常工作中上手较慢。通过不断改进探索，内镜病理联合讨论的沉浸式教学模式在专科培训中达到了良好的效果。首先，打破了教师与学员“面对面”的教授形式，变为全流程共同参与，既有指导、又有协作，提高了学员的积极性和参与度。其次，学以致用。将枯燥的专业理论知识和病理图像具体化，转化成一个个生动的病例。让学员在病理诊断的过程中加深了对理论知识的理解，并强化了对病理图像的记忆。另外，想要给出一份合格的消化道早癌的规范化病理评估报告，既需要学员“大处着眼”，全面掌握相关理论知识，又需“小处用心”，注意到每个细节。有助于学员养成良好的工作习惯。再次，授人以鱼不如授人以渔。无论在前期病理诊断过程中的诊断思路构建，还是参加讨论复盘时的总结与提升，教师将丰富的诊断经验和临床病理思维模式传授给学员，让其理解病理报告对于临床及患者的意义，并在讨论过程中学会如何与临床沟通［13］。最后，全面提升科研能力及独立解决问题的能力。由于内镜病理联合讨论选取的病例多为疑难或复杂病例，常需要翻阅专业书籍、查阅国内外文献。在培训过程中，带教老师引导学员主动进行文献调研、解决诊断难题，能有效培养其独立解决问题的能力。此外，鼓励学员留意在讨论过程中碰撞出的科研“火花”，进行深入思考、形成初步的课题计划，再指导其逐步实现，最终完成文章撰写或课题申请，有助于学员专科科研能力的提升。
四、总结与展望
临床病理工作具有鲜明的实践特征，只有在日常工作中经过反复教学实践才能提高学员的综合能力［14］。因此，临床病理的实践教学不仅是传承临床和病理知识的重要平台，也是养成临床病理思维、提高执业水准和沟通技巧以及提升科研能力的重要方法［15］。为了实现较高的教学目标，在消化病理专科培训过程中选用内镜病理联合讨论这种“在做中学、在学中做”的沉浸式教学模式，有助于引导学员提高学习积极性，全方位提升专业水平、科研素养及独立工作的能力，在规定时间内高质量地完成教学目标［16-17］。
参考文献 （略）
袁静，王楠钧，高飞，等.内镜病理联合讨论在消化病理专科培训中的探索与体会［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（3）: 204-206.
