震心英雄-冲击波病例挑战赛｜精彩病例：南方医院修建成/韩渊教授应用多模态技术+ELCA+IVL联合处理TAVR术后严重钙化迂曲

学术 2024-11-13 18:31 江苏

分享病例：多模态技术联合ELCA+IVL处理TAVR术后严重钙化迂曲一例

分享嘉宾：南方医科大学南方医院修建成/韩渊教授

“崎岖难行” TAVR术后严重钙化迂曲

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患者基本情况

73岁，女性。

既往病史

主诉：“间歇性呼吸困难2年，近3个月症状加重”。

危险因素：既往有高血压、高脂血症病史，并确诊直肠肿瘤。

辅助检查

1. 心电图：显示窦性心律，右束支传导阻滞。动态心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞、偶发室性早搏以及监测全程ST段抬高。

2. 心脏超声提示主动脉瓣TAVR术后，主动脉瓣位置换之人工瓣膜启闭功能未见异常、三尖瓣返流(轻中度)、二尖瓣返流(轻度)，EF：60.46%。

3. CTA示RCA开口重度狭窄伴有严重钙化，LCA未见明显狭窄。RCA开口附近TAVR瓣架网孔与冠脉开口位置，瓣架遮挡。通过CTA确定了最佳透照角度，开口切线位：LAO 38+ CAU 13。

4. 实验室检测示肌酐137 µmol/L，估算肾小球滤过率38 ml/min/1.73m²，N末端B型利钠肽原3876 ng/ml。

未雨绸缪术前精准评估、优化治疗方案

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病情诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；

2. 主动脉瓣狭窄术后（AS-TAVR）；

3. 高血压病；

4. 直肠肿瘤。

手术难点

1. 钙化处理方式的选择：在旋磨、震波和激光处理中选择适合的方式。

2. 支架策略的选择：需决定使用点支架还是串联支架。

3. 中远段狭窄病变的处理：需评估该段病变是否需要进一步处理。

4. TAVR术后PCI，解剖结构改变和不同瓣膜特点，再次介入难度增加。如何在TAVR-PCI中达到理想的治疗效果。

手术策略

1. 激光处理打开通道，IVUS评估制定策略；

2. 深层厚钙化处理：震波球囊+切割+后扩张。

3. 近段点支架的选择：优先选择支撑力强的支架以确保效果。

4. IVUS+FFR指导支架策略，评估效果。

相得益彰优势互补

多模态技术联合ELCA+IVL精准攻克钙化

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建立通路

JR 3.5 7F+SION J-GW 进入瓣架内到RCC，寻找网孔，飘导丝进入冠脉。GZA 辅助无法进入，尝试1.0/1.5/2.0mm球囊均无法通过近段钙化狭窄处。

首先使用准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）预处理RCA，使用1.7mm ELCA激光导管，设定能量60mJ/mm²，频率40Hz，对病变部位进行十数次ELCA处理后，微导管顺利通过狭窄病变区域。随后应用2.0mm球囊进行预扩张，引导GZA顺利进入d-RCA。使用IVUS评估病变部位钙化面积较大，呈现360°环形钙化，提示严重钙化。

脉冲分配

于是，决定立刻启动Shockwave IVL处理严重钙化病变。选择4.0*12mm震波球囊处理RCA近中段，球囊充分排气后，以4-6atm扩张球囊。并在RCA开口处应用4.0*12mm切割球囊，以14atm扩张处理。复查IVUS示RCA开口钙化环明显断裂，最小管腔面积（MSA）达到6.73 mm²。然而，RCA远段的MSA仅约为5 mm²。为进一步全面评估病变情况，进行了FFR检查，结果显示RCA中段存在明显压力跳跃。尽管IVUS显示管腔面积已达到支架植入的标准，但功能学检查提示远段病变仍需进一步处理。因此，决定使用4.0*12mm的IVL震波球囊以4-6 atm处理，并在远段应用3.5*12 mm切割球囊以14 atm压力进一步扩张。

在充分扩张病变后，于RCA远段植入3.5*28mm支架，并在12 atm压力下成功释放。采用3.75×12mm NC球囊以24 atm进行后扩张处理，在RCA近段植入4.0*18mm支架，精准定位后在12atm下释放。最后，使用4.5*12mm NC球囊以20atm后扩。复查IVUS示RCA支架贴壁良好，膨胀良好，近段MSA 11.62mm²，远段MSA 8.23mm²。复查FFR显示支架内血流恢复良好。

术后影像

强强联合精准评估

是提高手术成功率、优化患者预后的关键

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韩渊医生表示，积极主动应用冠脉内碎石术能够提高手术成功率，但如果TAVR术后冠脉通路受到瓣架/瓣叶遮挡，可能再次介入会增加操作的复杂程度。同时，术前MDCT分析可为手术提供很多有用的信息，指导手术策略具有重要意义，而针对迂曲深层钙化，IVL操作简单安全，能够有效断裂钙化、支架实现理想膨胀；基于钙化限制器械通过，旋磨作为首选，存在ROTA风险，ELCA作为补充。此外，多模态技术，腔内影像学+功能学+MDCT，优化患者的治疗策略及准确评估患者预后产生重要指导意义。

现场评审团点评：本例手术，运用了多种钙化病变介入治疗技术与手段，为广大术者带来了新的操作思路，最终也取得了理想的效果。多模态技术与 ELCA + IVL 的联合，实现了不同技术之间的优势互补，多模态技术的精准评估为 ELCA 和 IVL 的实施提供了指导，而 ELCA 和 IVL 的协同作用则能够更彻底地处理严重钙化迂曲病变，提高治疗成功率，降低手术并发症的发生率。

专家简介

修建成

南方医科大学南方医院(点击进入专家个人主页)

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教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，博士生导师，博士后合作导师，南方医科大学南方医院心血管内科副主任，导管室主任，美国哥伦比亚大学医学中心博士后。美国纽约长老会医院IVUS fellow，美国心血管病研究所研究员，柏林心脏病中心，瑞典林雪平大学医学中心访问学者，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委，中国慢性闭塞病变俱乐部会员，中国血管内超声专家共识制定专家，中华医学会中华健康管理医学教育学院专家委员会常委，中华医学会心血管病学分会第九届委员会青年委员会委员，中国医学促进会心血管病学分会委员，中国大湾区心脏协会副会长，中国大湾区心脏协会泛血管医学分会主任委员，南方瓣膜联盟专家，广东省介入性心脏病学会副秘书长，广东省医学会心血管病学分会第十一届委员会常委，广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会副主任委员兼秘书长，常务委员等，广州慢性闭塞病变手术演示专家。专长为冠心病，心血管危重症，心脏瓣膜病的诊治，擅长复杂冠脉病变及慢性完全性闭塞性病变的介入治疗和主动脉瓣狭窄及二尖瓣关闭不全的介入治疗，以及Shockwave，IVUS，FFR，准分子激光，冠脉旋磨成形术等技术。在精准 PCI 领域有很深的造诣，带领团队在南方医院独立开展经导管主动脉置换手术（TAVR )，二尖瓣钳夹及三尖瓣介入治疗。主持一项国家重点研发计划课题，四项国家自然科学基金及多项省部级课题，参与"973"，"863"，临床试验。国家"十一五"“十三五”科技支撑计划，科技部重大专项子课题等多项重点课题以及多项大型多中心临床试验，发表论文80余篇，其中SCI40余篇。

韩渊

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心内科主治医师，心血管病学博士，现担任美国心血管造影和干预协会（SCAI）会员，中国大湾区心脏协会泛血管医学分会委员兼秘书，大湾区心脏协会泛血管医学分会秘书，广东省医学会心血管病分会肺血管组委员，广东省老年保健协会动脉粥样硬化性心脑血管病防治循证医学专业委员会委员。主要从事冠心病和心脏瓣膜病的微创介入治疗，急诊介入技术救治危重急性心肌梗死，老年高危复杂冠脉病变，尤其擅长高危复杂冠脉病变和慢性完全闭塞病变（chronictotalocclusion，CTO）的正，逆向介入治疗以及主动脉瓣狭窄的TAVR手术和重度二尖瓣反流的TEER手术。熟练掌握正向夹层重回真腔技术（ADR）高效开通复杂CTO病变，熟练应用IVUS，OCT，FFR，冠脉旋磨术，准分子激光，振波球囊 (shockwave)等技术。作为微创瓣膜团队核心成员，常规开展主动脉瓣狭窄TAVR手术，二尖瓣反流TEER手术主要研究心肌再生与修复，腹主动脉瘤和超声分子成像的研究，主持广东省自然科学基金团队项目1项，国家自然科学基金面上项目2项，目前共发表文章10余篇，其中SCI文章5篇，参编“十二五”国家系列专著《冠状动脉慢性完全闭塞病变-策略技术与方法》，《慢性完全闭塞病变逆向介入治疗》，《心血管病学进展2018》等多部，多次应邀参加TCT，SCAI，CIT，PCR，GWICC等重要学术会议并作汇报，参与了国内大型临床研究和心血管学术沙龙论坛等活动。曾荣获全国急诊PCI病例大赛一等奖，全国CTO病例大赛一等奖，香港HKCC最佳介入病例奖，和美国SCAI最具挑战性病例奖等多项荣誉。

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