肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体。自 1968 年日本首次报道肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药菌株以来，世界许多国家均有大环内酯类耐药肺炎支原体（macrolide-resistant M. pneumoniae，MRMP）的报道，发生率各不相同。MR版MP 感染对大环内酯类抗生素反应差，常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院时间延长、入住重症监护病房增加以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例显著升高。2000 年以来，全球 MRMP 的发生率逐渐增加，特别是在东亚地区，这对儿童肺炎支原体感染的治疗构成了严重挑战，引起了儿科医生的广泛关注。然而，目前全球对于儿童 MRMP 的诊断和治疗尚无共识。
2024年10月17日，《儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎诊治专家共识》正式发布。该共识由国家儿童健康与疾病临床医学研究中心浙江大学医学院附属儿童医院陈志敏教授等牵头组织，由来自全国29名儿科肺病和流行病学专家共同撰写。
本专家共识原文于2024年8月14日发表在《世界儿科杂志（英文）》，这是全球第一个关于儿科MRMP（大环内酯类耐药肺炎支原体）肺炎诊断和治疗的共识，旨在为儿科医生的临床实践提供科学指导，凝聚着国内儿童呼吸和传染病学专家的共同智慧，该共识基于国际和国家科学证据，为儿童MRMP的诊断和治疗提供了科学指导。
【共 识 解 读】
MRMP的全球趋势
MRMP在全球不同地区的流行程度有显著差异。自2000年以来，西太平洋地区的MRMP发病率逐渐增加，特别是在中国、韩国和日本这些国家。但日本在2012年之后，MRMP的比例有所下降。在世界其他地区，MRMP的流行率一直处于较低水平。
MRMP对抗生素的敏感性
共识推荐意见：肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的MIC值< 0.5 mg/L为敏感菌株，MIC值为> 1 mg/L为耐药菌株。目前临床分离的MRMP对红霉素和阿奇霉素的MIC值分别≥128和≥2 mg/L。肺炎支原体对四环素和多西环素的MIC值≤2 mg/L，对米诺环素的MIC值≤4 mg/L。目前MRMP菌株对多西环素和米诺环素均敏感。喹诺酮类抗生素中，左氧氟沙星MIC值≤1 mg/L为敏感，莫西沙星MIC值≤0.5 mg/L为敏感。目前MRMP菌株对左氧氟沙星、莫西沙星、托舒沙星等喹诺酮类抗生素均敏感。
儿童MRMP肺炎的疾病负担
MRMP肺炎显著增加了疾病负担和医疗保健成本。
MRMP可使得治疗复杂化，无效的抗生素治疗则可能导致肺炎的进一步发展或引发更多的肺外并发症。
MRMP表现出发热时间长、住院时间久、氧气量需求多、ICU收治需求大、抗生素治疗周期延长等特点。有报道显示，MRMP感染患儿入住儿科ICU的概率是大环内酯类敏感肺炎支原体的5倍。
此外，MRMP肺炎通常表现出聚集性或暴发性，易在学校、社区、密切接触者和家庭内传播，造成严重的社会经济负担。
MRMP肺炎的临床特征
共识推荐意见：虽然大多数肺炎支原体感染病例是轻度和自限性的，但一些患者可能会发展为肺炎，严重病例可能会出现肺部和/或肺外并发症。大环内酯类药物治疗 MRMP 患者的临床疗效往往低于 MSMP 患者。
MRMP 肺炎的初始症状、实验室检查结果和影像学表现与 MSMP 肺炎相似。然而，与 MSMP 肺炎相比，MRMP 肺炎往往表现为长时间发热，需要更长的抗生素疗程、更高的抗生素转移率和更高的皮质类固醇需求。
早期识别MRMP肺炎
共识推荐意见：肺炎支原体肺炎（MPP）患儿在接受大环内酯类药物治疗3天后仍继续发热或病情恶化，应密切监测MRMP的可能性。
血清乳酸脱氢酶 （LDH）、D-二聚体和其他炎症标志物可能对 MRMP 肺炎具有一定的早期预测价值；然而，仅依靠单个实验室标志物、临床症状、胸部影像学检查结果和支气管镜检查结果来确定肺炎支原体耐药性并不可靠。
MRMP的实验室检查
共识推荐意见：推荐使用PCR和荧光探针技术，通过检测肺炎支原体中的相关点突变来快速诊断MRMP。有条件的医疗单位中，建议进行肺炎支原体体外培养和药敏测试，以分析肺炎支原体对抗菌药物是否耐药。
诊断MRMP的标准方法包括培养分离肺炎支原体并进行药敏试验，然而肺炎支原体的培养非常耗时，通常需要至少两周才能完成。
此外，与血清学检测或分子检测技术相比，培养法的敏感性可能低于60%~70%。
因此，在临床实践中，培养方法很少用于肺炎支原体感染的常规诊断，除非是在有条件的医疗单位中，或是用于科研目的。
目前，分子诊断技术可用于早期诊断MRMP。除了传统的PCR法与23S rRNA基因测序外，PCR-RELP（限制性片段长度多态性聚合酶链反应）、实时PCR、高分辨率熔解曲线、环介导等温扩增等方法也可用于检测大环内酯类药物的耐药性。
MRMP肺炎抗生素的治疗
共识推荐意见：大环内酯类抗生素是治疗MPP的首选药物。对于8岁及以上患有MRMP肺炎的儿童，建议使用新型四环素类抗生素，如多西环素和米诺环素。
对于8岁以下患有MRMP肺炎的儿童，使用四环素类抗生素时需仔细权衡其利弊，并且应获得父母的知情同意权。
氟喹诺酮类药物被认为是疑似或确诊重症MRMP肺炎的二线治疗选择，但需注意的是，在18岁以下儿童中使用属于超说明书用药，需要仔细考虑风险和益处，并征得父母的知情同意。
MRMP中糖皮质激素的使用
共识推荐意见：不建议将常规全身性糖皮质激素用于 MRMP 肺炎。对于重度或危重 MRMP 肺炎，应考虑全身性糖皮质激素治疗。甲泼尼龙的推荐初始剂量为 1-2 mg/kg/天。如果在初始剂量治疗 24 小时后没有改善，则可以增加到 4-6 mg/kg/天。一旦体温恢复正常，临床症状改善，CRP 水平显著降低，糖皮质激素应逐渐减量，通常持续 3-5 天。对于X线影像大实变、塑性支气管炎、坏死性肺炎或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的患者，应适当延长病程。对于有明显喘息和过敏易感性的患者，或 MRMP 肺炎期间的哮喘患者，可以使用吸入性糖皮质激素。
MRMP中支气管镜引导下检查和介入治疗治疗的使用
共识推荐意见：不建议常规使用软式支气管镜检查来诊断和治疗 MRMP 肺炎。但对于疑似粘液栓梗阻和塑性支气管炎的重症患儿，应及早进行软式支气管镜检查，以减少并发症和后遗症的发生。
MRMP中静脉注射用免疫球蛋白的使用
共识推荐意见：不建议常规使用静脉注射免疫球蛋白 （IVIG） 治疗 MRMP 肺炎。然而，当发生严重的肺外并发症（例如中枢神经系统损伤、皮肤和粘膜病变、血液学表现或其他严重的肺外并发症）时，可以考虑 IVIG 治疗。建议IVIG剂量1 g/(kg·d)，每日1次，持续1-2天。
小结
共识推荐意见：对3日大环内酯类药物治疗无反应应考虑为MRMP的指征。目前，通过PCR和荧光探针技术可在呼吸道标本中早期快速鉴定MRMP相关基因突变。虽然肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率仍然较高，肺炎支原体对四环素类和喹诺酮类等二线抗生素仍保持良好的体外敏感性，使其成为大环内酯类抗生素初始治疗失败患者的可行选择。大环内酯类药物仍是MPP的首选药物，但对于来自高耐药地区的MPP患儿，尤其是年龄较大的儿童，应谨慎使用二线抗生素。目前迫切需要开展儿童四环素类和喹诺酮类药物的临床研究，以评估这些药物对儿童生长发育的影响。
共识原文
此共识汇聚了来自全国16家医院、共计29位深耕小儿呼吸领域的权威专家之力，从流行病学、耐药机制、诊断及治疗四个方面对MRMP进行了全面阐述，为临床医生合理诊治MRMP提供了科学的指导。
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