摘要
卵圆孔未闭（PFO）通常认为是一种良性疾病；我们通常认为它与偏头痛有关，但是，该系列病例表明：PFO与血管痉挛性心绞痛之间存在潜在联系；它还表明，对于PFO患者如有难治性血管痉挛性心绞痛，闭合PFO是一种潜在的治疗干预措施。此外，它还可能与takotsubo心肌病有关。
介绍
卵圆孔未闭（PFO）是最常见的先天性心脏病，占人口的20%至34%，心房中隔部未能与继发孔型中隔融合，留下一个皮瓣，在某些血流动力学条件下允许血流间歇性从右向左。
虽然PFO通常是偶然发现的，但它与低氧血症、反常栓塞、隐源性卒中和偏头痛有关，因为静脉血与血栓物质或血管活性肽未经过肺循环灭活直接分流到体循环所致。
在PFO伴有隐源性中风的患者，经皮或手术闭合PFO，降低了复发性卒中的风险。
基于对2项随机临床试验的荟萃分析，PFO闭合还可以降低偏头痛发作和每月偏头痛天数的频率，先兆偏头痛患者中50%有PFO。
一小部分PFO患者在休息时会出现心绞痛，可能是由心外膜或微血管痉挛介导。在这个病例系列中，报告了9名患有PFO的女性患者，她们有心绞痛，其中7人闭合了PFO之后，症状有所改善；其中多数患者还患有偏头痛，这支持了PFO、血管痉挛性心绞痛和偏头痛之间的机制联系（图1）。
有位患者基线血管造影显示动脉粥样硬化性冠状动脉疾病为阴性（图2A）。冠状动脉内注射50μg乙酰胆碱后，出现心绞痛和缺血性心电图变化，血管造影证明冠状动脉痉挛，左前降支（LAD）管腔直径有一段减小（图2B）。冠状动脉内注射200μg硝酸甘油后缓解了这种情况。输送25mm Gore Cardioform封堵器进行了PFO封堵；股静脉搅拌盐水泡研究表明没有残余分流。在11个月的随访中，该患者没有复发性心绞痛或偏头痛。
讨论
由于PFO可使静脉血分流到体循环，从而促进血栓或血管活性物质入体循环，引发脑和血管反应，导致易感人群出现偏头痛和血管痉挛性心绞痛。关闭PFO会使静脉血分流通过肺循环，在肺循环中，血管活性物质由毛细血管内皮代谢，从而降低血管痉挛性心绞痛和偏头痛的风险。
PFO可能通过允许血管活性物质进入大脑，导致先兆偏头痛的发展。几种神经肽，包括降钙素基因相关肽、垂体腺苷酸环化酶激活多肽和血清素，与偏头痛的病理生理学有关，并正在作为潜在的治疗靶点进行研究。血小板聚集物进入体循环的矛盾微栓塞可能会通过产生局灶性短暂缺血进一步促进偏头痛的发作。这些物质本应该在通过肺循环的过程中会被过滤或代谢。
该病例系列表明，PFO还可能通过允许血管活性物质进入冠状动脉循环，诱导心外膜或微血管冠状动脉血管痉挛，使一部分人易患血管痉挛性心绞痛。尽管血管痉挛的确切机制尚未阐明，但已经确定了几个因素，包括平滑肌过度收缩、自主神经功能障碍和内皮功能障碍。与偏头痛一样，包括麦角新碱、组胺、乙酰胆碱和血清素在内的血管活性物质可能会引起易感人群的冠状动脉痉挛。
冠状动脉痉挛也与takotsubo心肌病的发病机制有关。正如Angelini在4名患者的病例系列中所述，乙酰胆碱激发试验导致左心室心尖球样变及冠状动脉严重痉挛。鉴于冠状动脉痉挛与PFO之间的潜在联系，评估PFO的存在可能会确定有患takotsubo心肌病风险的个体。Takafuji等人报告了一名16岁的栓塞性中风和takotsubo心肌病患者，发现其患有PFO。需要进一步的研究来阐明PFO和takotsubo综合征之间的潜在关系。
该病例系列表明，在PFO的情况下，从右向左分流与少数患者的冠状动脉痉挛之间存在联系。尽管本研究中描述的9名患者占我们见过的PFO相关临床症状患者的<1%，所有7名接受PFO封堵术的血管痉挛性心绞痛患者的症状都得到了缓解，这进一步证实了这一假设。噻吩并吡啶等抗血小板治疗可以抑制血清素的释放，从而改善偏头痛症状，这可能会识别出对闭合有反应的PFO患者。
目前，正在进行一项随机临床试验（RELIEF[Gore Cardioform间隔封堵器偏头痛临床研究]；NCT04100135）。鉴于PFO闭合可能显著减轻症状负担，我们认为进一步研究PFO、冠状动脉痉挛和偏头痛之间的机制联系非常重要，应考虑在此类患者中使用PFO闭合进行治疗。
引自：J Am Coll Cardiol Case Rep. 2023 Dec, 28 (Part 2) 102132
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