“换”发新生丨多番手术煎熬 终获一针太平,兰瑞肽ATG助力肢端肥大症长期管理

健康   2024-11-18 17:03   北京  

病例亮点荟萃:

01

垂体瘤4次手术生化不达标,兰瑞肽ATG 120 mg强效控制生化、缓解症状:手术是肢端肥大症患者首选治疗方案,但很多患者尤其是术前大腺瘤患者缓解率不尽人意。本例患者为泌乳素生长激素瘤,经4次垂体瘤手术,生化无法控制,且患者31岁已闭经2年长期头痛、多汗,备受疾病困扰。给予兰瑞肽ATG 120 mg注射治疗后,仅注射3针,患者生长激素(GH)和胰岛素样生长因子(IGF-1)都得到强效控制,症状缓解,月经恢复来潮。

02

兰瑞肽ATG 120 mg 延长注射间隔(EDI)方案降低治疗负担,患者全面获益:临床实践中,有些患者因注射负担可能在症状缓解后自行停药。本例患者注射4针兰瑞肽ATG 120 mg后生化达标,患者便自行停药,致病情反复,再次闭经。重启兰瑞肽ATG 120 mg治疗后,为减轻患者注射负担,逐渐调整为最长每8周一次的EDI给药方案,患者生化达标,月经再次来潮,迄今治疗6个月,长期注射依从性良好。


病例分享专家





孙飞

空军军医大学第二附属医院内分泌科,主治医师,医学硕士;

陕西省医师协会内分泌代谢科医师分会委员;

陕西省保健学会糖尿病专业委员会委员;

西安医学会内分泌糖尿病学分会委员;

陕西省中西医结合学会内分泌专业委员会委员;

第一作者发表SCI论文4篇,累计影响因子19分,参编专著两部。



患者基本情况

本病例为一位女性患者,年龄31岁。

主诉:闭经、头痛、多汗2年,4次垂体瘤术后。

现病史:患者2021年2月因闭经、肢大外貌于当地医院就诊,诊断为“肢端肥大症,垂体瘤”,进行经颅手术治疗。2021年8月首次术后复查GH仍高,考虑“复发”,再次于当地医院行“经鼻蝶垂体瘤切除术”,术后未规律复诊。

2022年9月患者于我院复诊,查口服葡萄糖生长激素抑制试验(OGTT)谷值GH:50 ng/ml,IGF-1:466.7 ng/ml。垂体磁共振成像(MRI)提示鞍区不规则强化,病变大小1.7*1.1 cm,病变包绕左侧颈内动脉海绵窦段,考虑复发,我院神经外科行经鼻蝶垂体瘤切除术。

2023年5月患者再次复诊,OGTT谷值GH:44.45 ng/ml,IGF-1:501.6 ng/ml。垂体MRI提示仍有复发病灶,再次于我院行经鼻蝶垂体瘤切除术。术后病理:泌乳素生长激素瘤。

2023年8月患者因闭经、头痛、多汗等不适转诊于我科门诊。空腹GH 7.98 ng/ml,OGTT谷值GH:5.26 ng/ml,IGF-1:616 ng/ml。

既往史、家族史无特殊。

月经史:初潮13岁,闭经2年。


诊疗过程

查体:

血压(BP)107/63 mmHg,脉搏(P)80次/分,身高(H)165 cm,体重(W)80 kg,体质指数(BMI)29.8 kg/m2,鼻翼增宽,唇厚,下颌宽长,四肢端增粗,前额可见长20 cm左右陈旧手术瘢痕,心肺腹查体未见明显异常,甲状腺未触及肿大、结节。


辅助检查:

垂体功能如表1所示,泌乳素(PRL)水平降低。葡萄糖抑制试验GH均>1 ng/ml(表2),生化控制未达标。2023年5月第四次手术病理(我院)显示:(鞍区)乘体腺瘤,倾向泌乳生长激素细胞瘤,部分细胞增生活跃,建议结合临床并密切随访。肿瘤细胞免疫学标记结果:P53(弱+,部分细胞)、Ki-67(+,局部约3%)、CAM5.2(+)、hGH(+)、PIT-1(+)、SSTR2(+)、CD56(+)、Syn(+)、PRL(+)、CK(LMW)(+)、CgA(+)、ER-a(-)、SF1(-)、T-PIT()、GATA-3(-)、TSH(-)、LH(-)、FSH(-)、ACTH(-)。


2023年8月垂体MRI(四次术后):蝶鞍扩大,术区周围可见不规则斑片状强化影,视交叉饱满,T2高信号,未见明显异常强化(图1)。


肝肾功、血脂、血糖、电解质、尿常规未见明显异常。


表1 垂体功能检查结果

表2 葡萄糖抑制试验GH和血糖水平

图1 2023年8月垂体MRI(四次术后)


多学科团队(MDT)会诊:

经神经外科,病理科,放疗科多学科会诊后考虑,四次术后未达到生化控制,但鞍区无可见病灶,故无再次手术和放疗指征,启用药物治疗。


治疗方案:

1. 左甲状腺素钠片 25 μg/d;

2. 醋酸兰瑞肽120 mg/28天,皮下注射。


按照以上方案注射4针醋酸兰瑞肽120 mg后,患者生化缓解,月经来潮。后患者因病情已缓解且不愿频繁注射等自身原因停药5个月,疾病复发,再次停经。2024年5月23日,再次启用醋酸兰瑞肽120 mg治疗,为减少患者频繁就医的负担,考虑采用EDI方案,在连续3个月生化和疾病控制的基础上,逐渐将注射间隔延长至最长8周,迄今已治疗6个月,患者依从性良好,生化结果正常,患者病情持续得到控制(表3)。


表3 兰瑞肽ATG 120 mg治疗时间及生化和症状随访监测



诊治小结

重视对肢端肥大症术后病情控制的规范评价

肢端肥大症初始术后缓解率微腺瘤为78%,大腺瘤的缓解率为53%[1],仍有多数患者处于长期与病共存状态,尤其是术前大腺瘤的患者。因此,对于疾病的规范化管理及术后的病情评价至关重要。其中,术后1~14天早期随机GH与术前GH比较可以提示腺瘤切除的程度和随后的长期缓解的可能。但一般情况下,仍推荐术后12周测GH、IGF-1以确定术后生化缓解情况,OGTT可能有助于评估IGF-1水平处于临界状态的患者和疾病活动的临床体征[2]

国内肢大专家共识推荐[3,4]:①血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内;②随机血清GH水平<1 μg/L,OGTT糖负荷后GH谷值<1 μg/L;③消除或者缩小垂体肿瘤并防止复发;④消除或减轻临床症状及合并症,达到以上4点认为患者生化控制良好。且术后第一年内,每3~6个月测量一次IGF-1以确认生化缓解,之后每6~12个月进行一次随访监测以明确疾病状态及是否复发。

本例患者在治疗初期并未重视术后生化控制情况的评估,对于疾病的管理处于相对被动的状态,缺乏早期积极的MDT干预,导致治疗经历曲折,生化控制不达标,闭经、头痛,多汗及生活质量下降等肢大症状持续存在。

生长抑素类似物的个体化治疗方案使患者获益最大化

目前一代生长抑素类似物仍是肢大药物治疗的首选。本例患者虽为大腺瘤,多次手术未缓解,但病理结果提示泌乳素生长激素细胞腺瘤,SSTR2阳性,预计药物治疗效果有效。给予醋酸兰瑞肽120 mg治疗后,GH,IGF-1水平明显下降,对药物反应良好,月经恢复自然来潮。之后我们根据患者对药物的反应逐步延长治疗间隔,患者生化控制持续处于达标状态。现治疗间隔调整为兰瑞肽120 mg,每8周皮下注射一次,也是目前兰瑞肽获批最长的治疗间隔。与常规每4周治疗一次相比,现方案可每年减少治疗次数6次,大大减轻患者的治疗负担及医保费用支出。


参考文献:

1. Coopmans EC, Postma MR, Wolters TLC, van Meyel SWF, Netea-Maier R, van Beek AP, Neggers SJCMM. Predictors for Remission after Transsphenoidal Surgery in Acromegaly: A Dutch Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;1066:1783-1792.

2. Giustina A, Biermasz N, Casanueva FF, Fleseriu M, Mortini P, Strasburger C, van der Lely AJ, Wass J, Melmed S; Acromegaly Consensus Group. Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary. 2024 Feb;271:7-22. 

3. 中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识(2021版) [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(27) : 2115-2126. 

4. 中华医学会内分泌学分会.肢端肥大症诊治中国专家共识2020版[J].中华内分泌代谢杂志, 2020, 3609:751-760.




审批编号:SOM-CN-001891,有效期至2026-11

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