一篇推文，回答两个问题：ICU术后房颤的处理&脓毒性休克什么时候启用血管加压素

学术 2024-11-11 00:00 浙江

心脏和重大非心脏手术后的术后房颤管理

术后房颤（POAF）可由急性因素引发，包括炎症、心房氧化应激、高交感神经张力、电解质变化和容量过载等。在某些类型的手术（如联合瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术）中，POAF的发生率高达62%。POAF可能导致神经系统事件（如中风）、肾衰竭、延长的ICU住院时间、死亡率增加，从而增加医院的成本（Hindricks等，2021；Maesen等，2012；Steinberg等，2014；Yadava等，2016；Zafrir等，2018；Lomivorotov等，2017；Farmakis等，2014；Chyou等，2023）。

率控制 vs 节律控制

欧洲心律协会（EHRA）建议在急性管理新发房颤时优先采用率控制。血流动力学稳定的患者应检查可逆性诱因，并进一步采用β受体阻滞剂进行率控制（Boriani等，2019）。2020年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，在左心室射血分数（LVEF）≥40%的房颤患者中，首选β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米来控制心率；对于LVEF<40%的患者，应使用β受体阻滞剂和/或地高辛进行率控制。当第一选择药物无法控制心率时，可将胺碘酮作为最后手段（Hindricks等，2020）。

EHRA建议在新发房颤的情况下使用β受体阻滞剂进行率控制，尤其在血流动力学不稳定可能是风险因素时，优先使用起效快、作用短的β受体阻滞剂（Boriani等，2019）。在ICU和术后患者中，率控制是优选方案，因为大多数患者在急性疾病缓解后会恢复正常窦性心律。一项研究显示，仅通过率控制治疗，81%的房颤患者恢复了正常窦性心律（Jones等，2020）。

艾司洛尔或兰地洛尔：哪种β受体阻滞剂更适合治疗房颤？

尽管术后常用的β受体阻滞剂是艾司洛尔，但其负性肌力作用在血流动力学不稳定的患者中使用可能存在问题（Shibata等，2012）。

兰地洛尔由日本开发并已在欧洲获得批准，具有更有利的药效学和药代动力学特征。与艾司洛尔相比，兰地洛尔起效快、作用短，且心脏选择性高约八倍。这一特性使其在不影响血压的情况下减少心率。低剂量下，兰地洛尔也适用于左心室射血分数降低的患者（Rapibloc SPC，当前版本）。

根据2022年6月发表在《欧洲心脏杂志补刊》中的欧洲心脏病学会急性、危重或术后患者的率与节律控制建议，艾司洛尔或兰地洛尔应用于快速心率控制。然而，对于血流动力学不稳定的患者，兰地洛尔因其更适当的特性而被推荐（Johnston等，2022）。

早期应用血管加压素在脓毒性休克中的作用

脓毒性休克的主要特征是由于炎性介质的释放引起的血管扩张。识别低灌注是决定这些患者生存的关键，以便选择最合适的治疗方案（Kattan等，2022；Ramasco等，2024）。

对照研究显示，早期给予去甲肾上腺素可改善脓毒性休克的治疗效果。去甲肾上腺素的起始时间应根据低血压的严重程度个性化调整（Hamzaoui等，2023；Evans等，2021）。

去甲肾上腺素还是血管加压素？

尽管SSC指南仍建议使用去甲肾上腺素作为一线治疗，但自2021年起，指南建议早期添加血管加压素作为二线治疗，而不是增加去甲肾上腺素剂量（Evans等，2021）。

这种二线治疗建议的原因是，脓毒性休克中的酸中毒、缺氧、低钙血症、相对类固醇缺乏和肾上腺素受体的反应性降低等情况可减少去甲肾上腺素的升压效果。此外，高水平的去甲肾上腺素会导致多达80%的患者死亡率上升，主要归因于儿茶酚胺的有害作用（Martin等，2015）。去甲肾上腺素还会引起免疫麻痹，即免疫反应的失调，从而在败血症期间削弱宿主防御（Stolk等，2020）。

Dr. Garcia-Alvarez建议在脓毒性休克的治疗中早期使用多模式血管加压剂，即采用具有多个治疗目标的“广谱”血管加压剂组合，以实现去儿茶酚胺化。这种方法不需要增加去甲肾上腺素的剂量，从而提高了安全性。

为什么在脓毒性休克中使用血管加压素？

精氨酸血管加压素（AVP）是一种无正性肌力作用、非儿茶酚胺的血管收缩剂，半衰期为5-15分钟（Garcia-Alvarez等，2023）。Dr. Garcia-Alvarez认为，在脓毒性休克中使用血管加压素的理由包括：

脓毒性休克中存在AVP缺乏
节约儿茶酚胺的多模式策略
可能的肾脏保护作用
可能的凝血改善

何时是引入AVP的最佳时机？

SSC指南建议在去甲肾上腺素剂量达到0.25至0.5 µg/kg/min时开始使用血管加压素，而不是进一步增加去甲肾上腺素剂量（Evans等，2021）。然而，几项最新研究表明，若在三小时内启动血管加压素，或者在乳酸水平<2.3、去甲肾上腺素剂量<10 µg/kg/min时启动，治疗效果显著（Brask等，2023；Sacha等，2023）。

对血管加压素的反应可能是患者预后的指标。对AVP反应良好的患者显示出更低的死亡率、28天内更多的无住院天数及更低的肾脏替代治疗率（Sacha等，2018）。

Dr. Garcia-Alvarez总结道，血管加压素不是一种抢救治疗，而是应在去甲肾上腺素达到≥0.25 µg/kg/min时早期启动，以获得最佳效果。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkxMDM3NjI2OA==&mid=2247491015&idx=1&sn=3298effa12e8424c44169d5b980fd008

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