当接诊到急性踝关节扭伤的患者时，发现"危险信号"、第一时间排除踝关节的红旗征是最重要的！如果没有这种意识，对于康复治疗师来说将是灾难性的结局！
一、通过体格检查排除红旗征
这里我们将介绍：OAR渥太华规则。
1.OAR渥太华规则目的
OAR目的如下：
排除急性踝关节扭伤后是否造成骨折的金标准(接近100%的灵敏度和适度的特异性)；
帮助康复治疗师进行临床推理，判断是否需要进一步影像学检查。
2.要检查的内容
触诊压痛检查：四个部位
①腓骨后侧远端6cm或外踝；
②胫骨后缘远端6cm或内踝；
③第5跖骨基底部；
④舟状骨。
承重能力测试
受伤后立即进行以及评估期间，步行4步(不管是否存在跛行)，观察是否能稳定，以此来帮助判断踝关节是否存在韧带损伤、骨折情况。
3.建议进行踝关节和足部X-ray检查的情况
踝关节：
踝关节区域疼痛；
踝关节区域压痛：
①腓骨后侧远端6cm或外踝；
②胫骨后缘远端6cm或内踝；
无法承重步行。
足部：
中足区域疼痛；
中足区域压痛：
①第5跖骨基底部；
②舟状骨
无法承重步行。
排除这些区域存在组织损伤后，最后需要排除高位骨折情况，可以通过胫腓联合韧带区域的触诊来进行。
4.其他查体评估
排除踝关节扭伤后的红旗征后，需要进一步进行踝关节扭伤后的其他查体评估包括：
视诊：踝关节肿胀、皮肤颜色；
触诊：踝关节周围软组织压痛情况；
活动度检查：踝关节活动度、中足活动情况(例如：距骨前移？跟骨内翻？舟状骨下沉？骰骨下沉等)；
功能性评估：单腿平衡、顶墙试验、闭眼单腿静态平衡、动态星形平衡测试。
二、PEACE&LOVE
踝关节急性期处理原则目前已经更新为：PEACE&LOVE原则(Dubois和Esculier2019)。
这两个首字母缩写(PEACE和LOVE)包含了从即时护理到后续处理的软组织损伤管理的全部内容。
PEACE：和平
Protect=保护
①限制负重或活动1-3天：
可以减少出血
防止受伤纤维膨胀
降低加重损伤的风险
②减少休息：
长时间休息会损害组织强度和质量
让疼痛引导移除保护并逐渐重新加载
Elevation=抬高患肢
把受伤的肢体抬到高于心脏的位置，促进间质液从受伤组织中流出。
尽管证据不足，但由于风险效益比较低，仍然推荐使用。
A=避免抗炎治疗和冰敷
①避免抗炎：
长期使用消炎药可能会对组织愈合产生负面影响，最佳软组织再生是由炎症过程的不同阶段支持的。使用药物抑制炎症过程，可能会对愈合过程造成损害
②避免冰敷：
冰敷主要目的是止痛的。虽然它被广泛接受为一种干预手段，但很少有高质量的证据支持使用冰敷治疗软组织损伤，可能会破坏炎症、血管生成和血管重建；
冰敷可能延缓中性粒细胞和巨噬细胞的浸润、增加未成熟的肌纤维，这可能导致组织再生受损和多余的胶原合成。
C=压缩
关节内水肿和组织出血可能受到外部机械压迫(如胶布或绷带)的限制，但仍应允许关节充分活动。
E=教育
作为物理治疗师，我们的责任是告诉患者使用积极主动恢复方法的好处，而不是被动的方法。
与主动疗法相比，早期被动疗法如外伤后的电疗法、手法疗法或针灸对疼痛和功能的作用较小。
如果物理治疗师培养病人的“制动需要”，患者可能会产生对物理治疗师的依赖，实际上这可能会造成症状持续得不到改善。 病人需要更好地了解他们的病情。
负荷管理将避免损伤的过度治疗；过度治疗可能增加注射或手术的可能性，并增加成本。对物理治疗师来说，教育他们的患者并对康复时间设定现实的预期是至关重要的。
LOVE：爱
“最初的日子过去后，软组织需要爱”。
L=负重
肌肉骨骼疾病患者会从积极的运动和锻炼中受益。只要症状允许，就应该继续正常的活动，早期机械应力是必要的。
适当负重不会增加疼痛，能够促进修复和重塑。通过机械传导来建立组织耐受性和肌腱、肌肉以及韧带的能力。
Optimism=乐观
大脑在康复干预中起着重要作用。康复障碍包括心理因素，例如: 灾变说、抑郁症、恐惧 研究表明等，这些因素可能比病理生理更能解释踝关节扭伤后症状和功能受限的变化。
对于悲观的患者应鼓励乐观，以提高最佳康复的效率和机会。
Vascularisation=血管化
肌肉骨骼损伤的管理需要考虑心血管情况，运动活动具体的剂量还需要更多研究支持，但无痛下的心肺活动是一种动力助推器，增加了受伤结构的血液流动。
肌肉骨骼疾病患者早期活动和有氧运动的好处包括：改善功能、工作状态的改善、减少对止痛药的需求。
Exercise=运动
有证据支持在踝关节扭伤的治疗中使用运动疗法，能降低复发的损伤风险，恢复组织活动能力、恢复力量以及损伤后早期恢复本体感觉。
以无痛为指标来促进亚急性期的康复，逐步提高练习难度。
三、踝扭伤后的康复流程
1.踝关节的关节松动术
结论：对于急性踝关节扭伤人群，关节松动术能够减轻疼痛并增加踝关节的背屈活动范围。
原理：在“慢性踝关节不稳模型”中已经提到了，踝关节扭伤后会造成关节运动受限——距骨相对于跟骨向前移动、腓骨相对于胫骨向前移动。
可以通过关节松动术来重新复位增加踝关节的活动度。
①跟骨牵引：
②距骨后移关节松动术：
③下胫腓关节松动术：
2.踝关节肌力训练
原理：在“慢性踝关节不稳模型”中已经提到了，踝关节扭伤后会造成神经肌肉抑制、肌肉力量下降的情况。
可以通过早期的抗阻肌力训练来降低出现这种情况的发生。
①踝关节外翻抗阻：
②踝关节内翻抗阻：
③踝关节背屈抗阻：
④踝关节跖屈抗阻：
⑤足弓训练：
3.降低神经敏感性和本体感觉训练
文献研究结论：在踝关节内翻扭伤时，浅表腓总神经存在被牵拉损伤的风险，在更严重的踝关节扭伤或距腓前韧带存在损伤的情况下，这种风险会进一步增加。
①腓浅神经： 是由坐骨神经-腓总神经-腓浅神经分支而来，腓浅神经支配腓骨长短肌。
在《慢性踝关节不稳模型》中提到，踝关节扭伤后会影响腓浅神经的张力情况，导致神经敏感性增加、肌肉神经抑制等问题。
我们可以通过神经滑动来降低其敏感性，恢复神经正常张力，促进神经肌肉支配。
腓浅神经的滑动训练如下：
A：脊柱屈曲-髋屈曲-膝屈曲-踝跖屈
神经张力状态：脊柱和髋关节处神经张力↑膝关节处神经张力↓踝关节处神经张力↑
B：脊柱伸展-髋屈曲-膝伸直-踝背屈
神经张力状态：脊柱处神经张力↓髋关节处神经张力+膝关节处神经张力↑踝关节处神经张力↓
通过改变关节活动情况来对腓神经进行滑动。
在踝关节扭伤恢复期间，神经的敏感性可能在高强度负荷下才会出现，如果只进行简单的slump试验并不会诱发症状。但是踝关节扭伤人群在高强度运动中仍然会出现疼痛，这个时候就需要在高负荷下进行神经张力测试。
②高负荷下的神经张力测试：
举例：患者主诉跳跃落地时出现踝关节疼痛
通过在低头单腿跳跃落地时是否出现踝关节疼痛，来判断神经是否在高负荷下存在张力问题。并且用来评估和指导康复治疗方式是否有效。
③本体感觉训练：
单脚站：
踩弹力带单脚站：
不稳定平面单脚站：
4.恢复矢状面踝关节的控制能力
经过前几项治疗后，患者仍存在不适症状，就需要增加踝关节在矢状面上的控制能能力。
踝关节扭伤后的代偿机制：
在踝关节扭伤后，身体会代偿使重心向前移动，让前脚掌受力更多，使踝关节跖屈，而减少踝关节背屈运动范围，此时腓肠肌张力增加。这种代偿机制是一种正常的保护反应。
虽然对踝关节进行关节松动术可以恢复被动踝关节背屈能力，但是患者仍然需要学习如何在没有疼痛的情况下主动背屈。
①负重站立位浅蹲+踝背屈控制下呼吸训练：
手扶固定物，浅蹲位起始，在进行踝背屈下下蹲到保持踝背屈时的最大角度下进行鼻吸口呼。
视频地址：https://www.youtube.com/watchv=EbkqvJz6zU4
②高位弓箭步训练：
打开主动踝背屈能力后，需要进行踝背屈闭链下的稳定性运动。
在最大踝背屈角度下进行高位弓箭步(前侧下肢最大程度踝背屈，后侧下肢脚尖点地保持稳定)，通过上肢前够配合向同侧旋转下激活矢状面的踝关节稳定性。
视频地址：
https://www.youtube.com/watchv=c_dr7JWZDAQ&t=27s③不稳定平面上矢状面的控制：
5.恢复冠状面踝关节的控制能力
如果经过矢状面上的踝关节控制能力训练后仍然在运动中会出现症状，需要训练踝关节在冠状面的控制能力。
由于内翻崴脚是踝关节扭伤的机制，当内翻崴脚后，下肢为了能保持身体稳定，并且让下肢能处于中立的位置上，反而会过度激活内收肌使髋关节内收。
并且由于崴脚后会通过踝外翻机制来避免外侧出现再次损伤，造成下肢力线异常，此时会导致髋关节处于内收状态。
有研究表明：在踝关节扭伤后的人群普遍髋关节外展肌等长收缩无力。可能原因和踝关节扭伤后造成肌肉的运动模式发生改变，内收肌过度激活、而抑制臀中肌激活。
并且研究表明可以通过髋关节外展肌无力作为预测踝关节扭伤的危险因素。
由于这种恶性循环可能是导致持续疼痛、再发损伤发生率和慢性踝关节不稳定发展的因素，我们需要重新获得髋关节外展近固定的等长收缩能力。
①在踝外翻+髋外展体位下，进行等长收缩呼吸训练：
侧卧位：上侧腿髋外展+踝外翻压在固定的物体上，下侧腿屈髋屈膝90°，通过双侧臀中肌和腹外斜肌发力使在下的臀部和腰部连同膝盖和小腿平行离开地面。
视频地址：https://www.youtube.com/watch?v=Kxp1wQsQllg&t=69s
②功能性训练： 负重站立位下髋外展的闭链侧向行走
1.一侧单腿支撑下，踝外翻髋外展另一侧腿；
2.通过身体移动支撑在另一侧腿上；
3.并回腿，重心仍在支撑腿上，继续上述循环。
视频地址：https://www.youtube.com/watch?v=Ta4AkV9zyDs&t=12s
③不稳定平面上冠状面的控制：
如果大家有任何问题或想要分享相关经历，都可以在社群内发言，也欢迎更多优秀的康复从业者加入我们一起交流~
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