日前，国务院常务会议审议通过了江西新余佳乐苑临街店铺“1•24”特别重大火灾事故调查报告。经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
这起事故造成重大人员伤亡，令人十分痛心。安全生产是事关人民群众生命财产安全的头等大事，全市工业和信息化部门、广大工业企业更应该深刻吸取教训，进一步压实安全生产责任，克服麻痹思想和侥幸心理，采取有力措施清除各类风险隐患，以实际行动阻断事故发生的可能性。只有将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力，让涉及安全生产的每一道环节都扣紧“安全绳”，才能从根本上筑牢安全生产防线，确保广大职工群众的生命权、健康权。
下面是事故经过还原
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2024年1月24日15时22分
江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故
造成39人死亡、9人受伤
令人心痛
火灾究竟是如何发生的？
调查报告还原经过
涉事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼。该建筑共七层，其中地下一层为事发在建冷库所在层，地上一、二层为临街商铺，在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅3栋。
▲涉事建筑示意图
2024年1月6日，涉事建筑地下一层实际控制人陈建平将地下一层中的400平方米出租给吴勇（新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部实际经营者）使用，其余闲置。
▲佳乐苑综合楼地下一层分布图
吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024年1月8日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至23日晚，完成了双饰金属面聚氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面挤塑板铺设作业。
1月24日10时06分
吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等5人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂进行填缝作业。13时40分，5人外出吃饭，于14时35分返回现场继续施工。14时42分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14时56分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。
15时10分
挤塑板铺设和填缝作业结束。
15时20分
开始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的“啪啪啪”静电声响。
15时22分
铺设约30米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。
▲佳乐苑综合楼二层分布图
为何会造成大量人员伤亡？
事故直接原因发人深省
经调查认定，事故的直接原因是：
◆ 佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；
◆ 地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；
◆ 位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。
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这次事故损失惨重、教训深刻
为安全生产工作敲响警钟
五方面教训请吸取！
五项整改和防范措施请落实！
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五个方面的主要教训
五项整改和防范措施建议
来源：中华人民共和国应急管理部
