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之前写过精神科病历书写的内容，有老师留言想要了解关于精神科护理病历书写的问题。
其实护理病历书写的问题之前也写的不多，更多的关注了医生写的医疗部分的病历，但不可否认的是护理病历同样也很重要。医疗纠纷可能出自各个环节，尤其是现在的病历已经不再区分主客观病历，病历中的所有内容都可以为患者提供复印，这也包括了护理病历在内。所以在提升病历内涵的时候，不能忽视护理病历的书写。
今天就分享一下“精神科护理记录书写”的相关内容：
一、护理记录书写的基本要求：
1、保证记录的客观性
①护理记录必须真实反映患者病情和护理措施，避免主观臆断或虚构。
②记录内容需与实际情况完全一致，不得夸大或隐瞒。
③护理记录应精确无误，确保信息准确，避免误解。
④护理人员应在患者病情变化或护理措施实施后立即记录，不可拖延。
⑤护理记录应全面，不得遗漏重要信息，确保记录的完整性。
⑥护理记录需连续，贯穿整个治疗过程，形成完整的记录链条。
2、遵循规范的统一性
①护理人员在记录操作和护理措施时，必须遵守护理规范，确保与医生记录同步。
②护理记录需经过筛选提炼，去除不必要信息，保留关键内容。
③护理人员应根据病情变化，区分问题的优先级，确保记录的重点突出且明确。
3、书写内容符合逻辑
①护理记录应遵循观察、听闻、资料查询、操作实施、患者交流的逻辑顺序。
②记录内容应包括“做过”、“正在做”、“将要做”的事项，以保持条理清晰。
③对症状和颜色等需量化或描述的事项，应详细记录其性质。
④指导患者时，应确保指导具有可操作性，便于患者理解和执行。
⑤记录中应明确护理措施的原因和结果，保持语言的客观性和准确性。
二、具体的书写要求：
1、按照患者类型划分：
①新入院一般病人的护理记录内容：
包括病人的基本生命体征、性别、年龄、第几次住院、入院诊断、护理级别等基本信息。此外，还需要记录病人在家的主要表现，病人入病房的时间，病人的意识状态、定向力情况以及对周围环境的反应。
记录病人对问话是否切题回答，是否有特殊行为和动作，更衣是否合作，查体时是否有外伤、压疮等，以及是否有躯体疾患。
同时，还需记录病人的饮食和睡眠情况，针对病情给予的治疗和护理措施，以及根据病情给予的入院宣教。这些记录要求班班连续记录，至少连续记录三天。
②危重病人的护理记录：
危重病人表格式护理记录单的内容应当包括生命体征、意识、定向、表情、思维、行为动作、主被动接触、对周围环境的反应，目前的精神症状、躯体疾病病情和症状、主要治疗和护理措施、护理效果。
此外，还需记录出入液量、饮食、睡眠情况、特殊注意事项、日间小结以及24小时总结等。
③抢救病人护理记录：
记录内容应包括病人病情变化的具体时间、生命体征情况、报告医生的时间、开始抢救的时间、生命体征变化过程（按时间顺序记录）、执行医嘱的时间、医生口头医嘱的时间、吸氧情况、使用抢救器械和药品的情况、抢救结束的时间、病人抢救结果。若在抢救过程中无法完成记录，应在抢救结束后6小时内补全记录。
2、按照护理级别划分：
①一级护理病人护理记录：
记录内容应详尽，涵盖病人的意识状态、面部表情、情绪波动、思维活动、情绪状态、身体动作、注意力集中程度、对周围环境的反应能力、目前存在的精神症状、心理需求的有无、躯体不适感、进食情况、睡眠质量、早晨是否留取了检验标本、晨起洗漱情况（是否自行、被督促或协助完成）。这些记录应每周进行一次，若病情出现任何变化，则需随时记录。
②二级护理病人护理记录：
记录内容应包括病人近两周的仪态、意识状态、思维活动、情绪状态、身体动作、主动接触情况、问答是否切题、对周围环境的反应、对健康教育内容的接受程度、对治疗和护理的配合情况、饮食食欲、大小便情况、睡眠时长及睡眠过程中的障碍处理和效果、心理需求及心理护理情况、参与活动情况、生活料理（自行、督促、协助）。这些记录应每半月进行一次，若病情出现任何变化，则需随时记录。
③三级护理病人护理记录：
记录内容应包括病人近一个月的病情变化（波动、稳定、症状变化）、仪态、意识状态、定向力、思维活动、情绪状态、问答是否切题、主被动接触情况、对周围环境的反应、参加各种工娱疗活动情况、心理需求及心理护理情况、对健康教育内容的接受程度、对疾病的认识情况、自知力的有无、对治疗和护理的合作程度、生活料理（自理、督促）、躯体疾病情况、睡眠恢复程度、饮食、大小便情况。这些记录应每月进行一次，若病情出现任何变化，则需随时记录。
④更改护理级别病人护理记录：
记录内容应包括病人近期的仪态、意识状态、思维活动、定向力、情绪状态、主被动接触情况、对治疗和护理的配合程度、饮食、睡眠情况、病情变化（波动、稳定、精神症状变化）、遵医嘱更改护理级别的情况。
3、住院期间各环节的护理记录书写
①转入病人护理记录：
记录内容应包括病人于何时由于什么原因在哪科治疗、由其家属谁送入我科。其他记录内容应按照新入院病人的记录方式进行。
②转出病人护理记录：
记录内容应包括近期病人的病情、仪态、意识状态、思维活动、情绪状态、主被动接触、对周围环境的反应、心理需求、治疗护理效果、因何种治疗需要、遵医嘱于何时将病人转至哪科、由其家属谁护送、病人离科的时间。
③出院病人护理记录：
记录内容应包括于何时遵医嘱办理出院、由家属谁接病人出院、出院诊断、治疗护理效果、对家属谁及病人进行出院健康指导、告知院外注意事项、病人离院的时间。
④死亡病人护理记录：
记录内容应包括病人病情加重的时间、报告医生的时间、开始抢救的时间、病人的心跳、呼吸、颈动脉波动情况、医生判定病人临床死亡的时间。记录死亡诊断、随即进行尸体料理、将尸体送入太平间的时间、由谁送入。
4、其他情况的护理记录书写
①请假离院病人护理记录：
记录内容应包括病人近期的病情、仪态、意识状态、思维活动、情绪状态、主动接触情况、对周围环境的反应、自知力情况、生活自理能力、遵医嘱办理请假的时间、由家属谁接回、进行健康指导及离院期间注意事项宣教的时间、病人离院的时间。
②请假出院返回病人护理记录：
记录内容应包括病人于何时请假出院返回、由其家属谁送回。其他记录内容应按照新入院病人的记录方式进行。
三、总结
在精神科护理工作中，护理记录的书写是一项至关重要的任务，它不仅关系到患者的治疗效果，还涉及到医疗安全和法律责任。因此，精神护理记录的书写必须严格遵循一系列基本原则，以确保记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和连续性。
本文参考：于如祥《精神科护理记录书写规范》
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