文章概述
本文是欧洲麻醉学会重症监护医学科学小组的专家意见，探讨了重症患者中抗生素治疗的原则。这些原则对于所有从事重症监护的医师都至关重要，文章基于2016年欧洲麻醉学会议上的专家讨论，总结了重症患者抗生素治疗的主要结论。
抗生素治疗的平衡
在重症监护病房(ICU)中，感染的筛查通常不被推荐，因为阳性培养的可能性高度依赖于临床背景。及时的经验性抗生素给药与较好的生存率密切相关，一旦决定使用抗生素，应根据患者的临床特点量身定制抗生素的剂量和谱系。开始不适当抗生素治疗会显著增加死亡风险。
过度治疗的问题
ICU患者中约有一半的经验性抗生素会在72小时后继续使用，即使感染已被确诊。临床再评估和培养信息应提供缩减抗生素治疗的信息，但实际情况中，培养结果并不总是提供足够的信息，而临床发现也常常具有误导性。遵循指南可以显著改善患者预后，强调了在ICU中多学科合作的重要性。
严重感染的经验性抗生素治疗
ICU患者通常病情复杂，抗生素耐药菌的增加使得抗生素治疗不断升级。对于脓毒症性休克患者，不适当的抗生素治疗会显著增加死亡率。尽管一些研究表明，延迟抗生素治疗直至获得病原体信息并不会增加死亡率，但这取决于病情严重程度和病例混合情况。
抗生素联合治疗的应用与误用
抗生素联合治疗的定义是同时使用两种或更多抗生素，目的是扩大抗菌覆盖范围、实现协同效应或减少耐药菌株的产生。尽管临床上普遍使用，但尚无随机临床试验支持抗生素联合治疗的优越性。不同临床情景下联合治疗的效用也不同，例如社区获得性肺炎中添加大环内酯类药物可能降低ICU死亡率。
抗生素联合治疗在经验性治疗中的应用
在经验性治疗中，抗生素联合治疗主要用于扩大抗菌覆盖范围。在治疗脓毒症和脓毒性休克时，通常会在β-内酰胺类药物基础上添加活性针对MRSA的抗生素（如万古霉素）。然而，抗生素联合治疗在不同临床情景中的效用差异很大，且尚无随机临床试验支持其优越性。
抗生素联合治疗在目标治疗中的应用
在特定感染情况下，抗生素联合治疗通常是为了实现协同效应。然而，实验室发现的协同效应在临床上能否转化为治疗优势尚无确凿证据。例如，针对铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌的联合治疗显示协同效应有限。联合治疗可能在治疗全耐药菌株感染或涉及非原生材料的感染时仍有一定作用。
抗生素管理
ICU中的抗生素管理非常重要，指南的依从率不高，多方面的抗生素管理策略有助于减少不必要的抗生素治疗。抗生素管理计划提醒临床医生，白细胞增多和发热不一定表示感染存在或治疗失败，鼓励临床判断和治疗的多学科讨论对于优化抗生素治疗至关重要。
何时给药和何时停止
在疾病发作或ICU入院时，经验性抗生素治疗应覆盖所有可能的病原体。根据当地菌株和感染源选择合适的抗生素组合。抗生素的长时间和不加区别的使用应避免，3-5天后应考虑去升阶治疗，限制抗生素疗程以防止耐药菌株的产生。
结论：从过去学习，展望未来
抗生素是ICU医生对抗感染的最强有力武器，但迅速增加的抗生素耐药菌株是当前和未来的重大威胁。平衡有效的患者护理和生态平衡是每位从事重症监护的医生必须面对的挑战。减少抗生素耐药菌株的出现需要全球医师的共同努力，以保证未来ICU医生和患者的利益。
这篇文章从多个方面深入探讨了抗生素在重症患者中的应用，强调了合理使用抗生素的重要性以及面临的挑战。
[这张图表展示了在重症患者中使用抗生素治疗时的两种策略：经验性治疗（未经文档证实的治疗）和针对性治疗（有文档证实的治疗）。具体内容如下：
### 经验性治疗
- **广谱抗生素**：
- **取决于**：
- 多重耐药（MDR）的风险
- 患者的病情评分
- 当地的生态学
- **重新评估**：
- 在第3天进行重新评估，以确定是否继续使用广谱抗生素。
### 针对性治疗
- **抗性**：
- **无指示**：通常不建议使用抗性抗生素，除非有特定的抗生素指示（例如利福平）。
- **协同作用**：
- **XDR（广泛耐药）**
- **PDR（全耐药）**
- **未知的其他情况**
这张图表旨在指导临床医生在选择抗生素组合时考虑多种因素，以实现最佳的治疗效果，同时避免不必要的抗生素耐药性风险。]
[这张图表展示了重症感染的管理路径，包括不同感染类型的处理流程。以下是图表的解释：
### 感染类型
1. **社区感染（Community）**
2. **医院感染（Hospital）**
3. **ICU感染（ICU）**
### 流程步骤
#### 医院和ICU感染
1. **审查当地指南（Review local guidelines）**
2. **使用抗菌药物（Antimicrobials）**
3. **复苏（Resuscitation）**
4. **感染源控制（Source control）**
- 经皮外科手术和/或移除设备（Percutaneous surgical procedures and/or removal of device）
#### 社区感染和医院感染
1. **审查当地指南（Review local guidelines）**
2. **使用抗菌药物（Antimicrobials）**
- 考虑之前使用过的抗生素（Previous antibiotics）
- 评估病情严重程度（Severity of illness）
- 了解当地生态学（Ecology）
- 尽快进行革兰氏染色（Gram stain ASAP）
### 细菌培养结果
1. **培养阳性（Cultures +）**
- **加载剂量（Loading dose）**
- **高最低抑菌浓度的全药物监测（TDM in high MIC）**
- **去升阶治疗（De-escalation）**
- 短疗程7-10天（Short duration 7-10 d）
- 临床进展（Clinical progression）
- 生物标志物（Biomarkers）
- 非多重耐药（Non MDR）
- 低最低抑菌浓度（Low MIC）
- 无菌血症（Absence of bacteremia）
- 良好的感染源控制（Good source control）
2. **培养阴性（Cultures -）**
- 停止抗生素（Stop Ab）
这个流程图旨在指导临床医生根据感染类型和实验室结果选择合适的抗菌治疗方案，并强调了及时的源控制和抗生素管理的重要性。]
文章总结
这篇文章探讨了重症患者中抗生素治疗的最佳实践，强调了合理使用抗生素的重要性。文章指出，在经验性治疗和针对性治疗中，应根据患者的具体情况、感染的类型和细菌培养结果，选择适当的抗生素方案。及时进行感染源控制和抗生素去升阶治疗（缩窄抗菌谱），可以提高治疗效果，减少耐药性风险。
临床建议
对于重症患者，应根据临床情况及时启动经验性抗生素治疗，并在获得细菌培养结果后进行调整。在治疗过程中，注重感染源控制，合理使用广谱抗生素，尽量缩短抗生素疗程，并根据患者的临床进展和生物标志物调整治疗方案，以降低抗生素耐药性和副作用。
