近年来，张掖市认真学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，从健全基金管理机制上入手，从加强基金安全治理上发力，从提高基金使用效率上突破，构筑起全链条、全领域、全过程、闭环式监管防线，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
在注重线上监控、线下检查的同时，坚持打防并举、疏堵结合，持续夯实治本基石。全面梳理现行医保政策，修订完善医保协议内容。建立“总量控制、动态平衡”长效机制，强化两定医药机构考核，严把定点、履约、处理三道关口，督促两定机构和医保医师按协议约定履行权利、义务和责任。今年，解除医保协议38家，中止结算8家。加强基金运行分析，完善风险预警机制，定期不定期对会计数据和结算数据进行整理和融合，瞄准住院率、住院人次、实际报销比例、次均费用、住院资金支付流向、基金支出增长率等主要指标进行重点分析，科学研判基金运行趋势，通过用“数据说话”，及时开展基金风险预警，有效防范化解基金运行风险隐患。同时，对医保基金支出触及预警线、住院率偏高的256家定点医药机构主要负责人进行约谈，并下发预警通知书。持续优化DIP病种目录，形成《张掖市DIP分组目录（1.3版）》，修订完善医疗机构系数设置办法和DIP结算办法，开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作，推行精神类疾病住院“分类分段”按床日付费改革，激发定点医疗机构内部管理的内生动力，实现全市市内住院医疗费总额、次均住院费用、每分值平均医疗费用、平均住院日“四降低”，CMI指数和参保患者实际报销比“双提升”，基金使用质效不断提升。
启动智能监管子系统，优化完善规则库和知识库，实现“事前、事中、事后”全流程、“定点医院、诊所、药店”全领域、“就医、住院、购药”全过程智能监管。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保三大目录等相关法律政策规定，结合日常检查发现的频发易发的违规问题，以及DIP支付下医保基金精准监管的突出问题，汇编形成《张掖市定点医疗机构医疗保障基金使用负面清单2.0版》，各定点医药机构对照负面清单，在不断规范诊疗行为的同时，认真开展自查自纠，主动上缴违规基金190.12万元。依托智能监管子系统，实时审核医疗机构是否存在如超量开药、超限用药、重复住院、分解住院等违规行为，及时进行有效提示和拦截，从源头上管好医保医师“一支笔”，促进医保医师合理检查、合理用药、合理治疗。对医保医师实行年度积分制管理，每年度12分，视违规情节轻重扣除1至12分，根据扣分情况给予约谈、警告、暂停医保服务等处理。按月开展DIP结算及相关疑点数据核查，对存在的疑点费用核实后拒付，实现“事前警示、事中管控”全程智能监控。深化智能监管子系统应用，将医保基金使用负面清单嵌入智能监管系统，成立由临床、药学、医技等专业的73名专家组成的智能审核专家库，充实智能审核力量。全量审核114家定点医疗机构2023年度和2024年基金结算单据，共发现违规问题42236个，追回基金212.12万元。开展国家医保信息平台分送的限定性别类项目和药品异常结算数据核查，追回违规基金11.66万元，处违约金12.12万元。
着力构建综合监管体系，联合卫健、市场监管、公安部门锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑，“不敢骗、不能骗、不想骗”医保生态正在形成。建立医保基金监管工作联席会议制度，定期召开部门联席会议，强化部门协作，统筹协调工作，形成监管合力。加强区域合作，建立河西五市异地就医协议联合监管机制，实现跨区域异地管理常态化。落实就医地和参保地监管责任，适时组织开展跨地区异地就医协查或联合检查，重点做好3万元以上大额跨省住院疑似违规费用的协查工作。在全省率先启动医保基金强监管工作，制定针对性强、务实管用的“十条措施”，形成打击欺诈骗保的高压态势。按照“区分性质、分类处置”原则，综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，构建行政监管、经办稽核、智能审核、部门联合、社会监督“五位一体”监管格局。今年，处理违法违规定点医药机构338家次，行政处罚42家，移交纪检监察机关3家，曝光61家，追回本金及罚款（违约金）1734.09万元。畅通投诉举报渠道，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，公开选聘社会监督员35名，出台《张掖市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，最高奖励达20万元，促进基金监管的透明度和公正性。创新宣传方式，积极构建“3＋模式”奏响医保监管“最强音”，让广大医务人员为参保群众服务的同时，心存敬畏，不越红线，努力营造自觉维护医保基金安全的良好氛围。（巴玉霞）
编辑：邓 瑞
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