眼科
眼科入院记录书写重点要求
一、现病史
本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详细情况，按时间顺序书写，内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
二、专科检查
1.视力：要求查远、近及矫正视力。
2.光定位：要求检查上、中、下、左上、左中、左下及右上、右中、右下9个方向光定位，并用正、负号记录于“#”内。
3.辨色力：要求检查红色及绿色辨色力并记录。
4.眼睑：要求检查是否有红肿、充血、肿块及上、下睑缘位置，睫毛位置和方向。
5.泪器：行泪道冲洗，是否通畅或阻塞，有无溢脓及泪点情况，泪囊区有无红肿、压痛及瘘管。
6.结膜：检查球结膜及睑结膜有无充血、瘢痕、乳头肥大、滤泡增生及睑球粘连。有无睫状充血。
7.巩膜：有无充血、结节及黄染。
8.角膜：检查是否透明，混浊要描述范围、深度、荧光素染色情况及是否有角膜后沉着物（KP）及性质。
9.前房：房水是否混浊，前房有无积血、积脓，前房的深度，青光眼患者尤其要检查周边前房深度。
10.瞳孔：检查记录瞳孔直径、形状，有无前后粘连，直接和间接对光反射。
11.虹膜：观察颜色、纹理，检查有无充血、萎缩、新生血管、色素脱落、结节及震颤。
12.晶状体：观察有无混浊及部位，并用正、侧位图表示，有无脱位。
13.玻璃体：观察有无混浊、异物及前后脱离。
14.描述眼底乳头边界颜色，生理凹陷，动、静脉直径比例，黄斑部中心反光是否存在，有无出血及渗出，并用图表示。
15.视网膜脱离患者，详细描述视网膜隆起范围、高度，裂孔大小形状及部位，裂孔前是否有覆盖，边缘是否有卷曲，是否有视网膜出血及部位，有无视网膜及网膜下增殖条带形成及范围和部位，并用图表表示。
16.青光眼患者要检查并记录房角情况，房角结构是否可见及可观察到的范围，滤帘是否有色素沉着，按程度分别用I～IV表示，房角是否有粘连。
17.青光眼患者要检查并详细记录视野情况。
18.检查并记录眼压情况。
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