翻译：史晨阳 钮阳 张恒睿 徐州医科大学2024级硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
成人围手术期疼痛管理：麻醉医生协会和英国疼痛协会的多学科共识声明
背景 近一半接受手术的成年患者会经历中度或重度术后疼痛。不充分的疼痛管理妨碍术后恢复和功能，并可能与不良后果相关。这一多学科共识声明提供了可能有助于术后恢复的原则，并应由医疗保健专业人员、机构和患者在整个围手术期应用。
方法 我们进行了直接的文献综述，然后进行了四轮改良德尔菲过程，以制定对组织和个人的建议。
结果 我们提出了整个围手术期的建议，包括入院前；入院;术中;PACU；病房;ICU；出院准备；以及出院后的医疗阶段。我们还提供了围手术期疼痛管理的一般原则，临床医生应该在整个围手术期途径中考虑，包括：评估疼痛以促进功能；使用多模式镇痛，包括区域麻醉；非药物策略;阿片类药物的安全使用；以及在治疗术后疼痛患者方面对工作人员的规程和培训的使用。
结论 我们希望通过对这些原则的重视和实施，可以改善成人手术患者的预后。
每家医院都应该有一个疼痛小组，以帮助确保遵守最佳围手术期疼痛管理，教育员工，编写和实施当地指南，并确保有适当的患者信息文件
在整个围手术期，疼痛评估应用于指导镇痛管理，并应根据功能测量，而不是单一的疼痛评分。
在整个围手术期，如无禁忌，应鼓励多模式镇痛，包括扑热息痛；非甾体类抗炎药；α-2肾上腺素能激动剂；NMDA拮抗剂;糖皮质激素;局部镇痛。
患者术前应筛查严重急性疼痛和术后慢性疼痛的可改变危险因素。这包括使用高剂量阿片类药物；虚弱;焦虑;抑郁症;以及生活方式因素（体重、吸烟、饮酒和滥用药物）。
术前共同决策和期望管理应包括围手术期疼痛管理策略（包括区域麻醉技术）的风险和收益的讨论。
镇痛应该是多模式的，并且有足够的持续时间以延长镇痛至术后。
术中疼痛管理应采取个体化用药方法，并采用循证的具体手术的建议。
当使用镇痛药（包括阿片类药物）时，应尽可能使用最低有效剂量和口服途径，初始剂量应适合年龄。
缓释制剂和复方阿片类药物制剂不应常规用于急性术后疼痛。
手术后应制定不超过7天的出院药物处方，并指导患者如何在7天后寻求任何持续疼痛管理需求的支持。
关于这个主题还有什么其他的指南？
英国最后一次关于手术后疼痛管理的综合性指导是在1990年。相比之下，2016年,美国人的疼痛协会发布了关于术后疼痛管理的指南，美国其他组织也发布了关于围手术期路径中需要进行的干预的指南。英国皇家麻醉医生学院制定了《住院病人疼痛管理麻醉服务提供指南》（GPAS），概述了医院和疼痛治疗团队应遵守的标准。特定手术后疼痛管理（PROSPECT）小组针对特定手术后的术后疼痛管理发布特定手术指南。他们使用基于证据的研究方法，以临床有用的形式制定最佳可用的共识建议。然而，他们的指导主要集中在该特定手术的术中和术后阶段。国际上也有关于成人手术患者预防阿片类药物相关伤害的共识声明，英国有阿片类药物围手术期使用指南，加拿大有成人择期手术后出院时镇痛药物处方指南。
为什么要制定这些指南？
组织和临床医生需要一个当代的，平衡的，以病人为中心的围手术期疼痛管理原则。这一共识声明是为了产生一个统一的文件，其中包括有助于最佳管理围手术期疼痛的最新知识和干预措施。
这一声明与现有的指导方针有何不同？
该多学科共识声明与现有指南的不同之处在于，它使用了当代证据，旨在促进围手术期治疗多个领域的恢复、有效镇痛和组织改变。
急性疼痛发生在手术相关的组织损伤之后。虽然预防和减轻术后疼痛是医疗保健专业人员的主要责任，但患者仍然会经历明显的术后疼痛。在2016年一项针对英国15000多名手术患者的横断面观察性研究中，11%的患者在术后24小时内报告了剧烈疼痛，37%的患者报告了中度疼痛。围手术期质量改善计划的数据表明，术后疼痛仍然很常见。
术后疼痛往往不恰当地使用过时的工具进行管理，包括世界卫生组织（WHO）的镇痛阶梯；根据疼痛指数评分给予阿片类药物；以及不足信的“疼痛是第五生命体征”（P5VS）活动。这些策略的前提是人道主义疼痛缓解是术后疼痛管理的唯一目标，而实际上有多个目标（图1），包括促进恢复。本共识声明考虑了综合协作围手术期治疗路径各个阶段的制度干预和镇痛干预措施，适用于每个阶段（包括出院后）的所有医疗保健专业，旨在帮助成人术后恢复。我们参考了先前关于减少阿片类药物不良后果的指南，但没有对慢性术后疼痛的管理提出建议。我们希望这一共识声明将通过优化疼痛管理来提高成人手术患者的治疗质量。
提供人道主义的疼痛缓解
促进康复
减轻手术应激的代谢反应
促进功能恢复，包括饮水、进食、活动以及咳嗽和深呼吸
避免术后持续使用阿片类药物
避免阿片类药物相关的不良药物事件，包括阿片类药物引起的呼吸功能损害
避免其他镇痛策略带来的伤害，包括区域麻醉引起的神经损伤和非甾体抗炎药引起的肾功能损害
降低术后慢性疼痛的发生风险
慢性术后疼痛的识别和管理
图1 术后疼痛管理的目标
方法：我们的目标是产生一份多学科共识声明，由指导委员会和不同的作者指导，这些作者是根据他们在该领域的临床和/或学术专长邀请的。作者包括外科医生；麻醉医生;医生（包括疼痛专家）；临床心理学家;物理治疗师;药剂师;专科护士（包括疼痛专科护士）；和有生活经验的病人。建议是使用多轮改良德尔菲过程制定的。针对围手术期患者治疗的所有相关阶段，包括入院前；入院;术中;PACU；病房;ICU；出院准备；和出院后。此外，还就组织原则和一般原则拟订了进一步的建议。在第一轮中，这些建议被分发给所有作者，他们匿名地将每个建议评为“纳入”，“排除”；或“修改”，并在Microsoft Excel电子表格（Microsoft Inc., Redmond， WA， USA）上提供匿名评论。纳入决定≥75%的建议不做改变进入第二轮；纳入决定50-74%的建议接受了翻修；而那些纳入决定< 50%的建议则被删除。进行第二轮和第三轮远程投票，每轮投票结束后都分享了匿名评论和完整投票结果，并遵循相同的投票标准。在第三轮投票中，作者还被要求投票决定每项剩余建议是否应成为前10项推荐。经过这三轮远程投票后，任何获得≥75%同意率的建议将保持在手稿中不变，而任何获得50-74%同意率的建议将进入第四轮和最后一轮虚拟圆桌会议进行最终投票。
结果
医院组织的作用
实现最佳术后疼痛缓解的多重目标需要多学科的投入和支持。这应该包括医院信托高管和分部主任；外科主管之间的整合；围手术期服务；等候名单服务；麻醉科；住院疼痛团队；心理服务；门诊或专科疼痛服务；药剂学；以及商业智能、信息技术和行政团队。传统的急性疼痛服务只关注住院病人。然而，未来的住院疼痛团队的职权范围将需要囊括术前评估、围手术期入院和出院后的整个患者旅程。有适当资源的疼痛团队在完整的疼痛途径内协调所需的干预措施对医疗机构有好处。资源充足的疼痛团队(在时间和设备两方面)可以：协调必要的干预措施；确保符合最佳的围手术期疼痛管理；培训工作人员；以质量和服务提升为引领；编写并实施当地指南；以及确保在整个围手术期路径中可获取合适的的患者信息文档。
实施指南和共识声明中推荐的临床实践既是一门科学，也是一门艺术，对于促进医疗服务的改进和改善临床结果至关重要。利益相关者应熟悉原则，使接受手术的患者从最佳的围手术期疼痛管理中获益。此外，由指定个人领导的住院疼痛团队可以在确保电子病历的最佳使用方面发挥重要作用，以监测和提醒围手术期疼痛并发症高风险的患者。疼痛团队应该是多学科的，有来自麻醉医师、护理专家和其他主要利益相关者的投入。
每个医院都应该有一个疼痛团队，以帮助确保遵守最佳的围手术期疼痛管理，教育工作人员，编写和实施当地的指南，并确保有适当的患者信息文档。
围手术期疼痛管理的一般原则
实现围手术期疼痛缓解的目标(图2 )需要在综合协作的围手术期治疗路径的各个阶段进行干预。这些干预措施和原则很多都适用于整个路径。
指导镇痛管理的疼痛评估应基于功能评估
鼓励多模式镇痛
鼓励非药物策略
如果使用阿片类药物，确保开具治疗潜在副作用的药物处方
在管理上制定方案，获取支持以及训练工作人员，最大化利用区域麻醉
现在已经认识到，单独使用疼痛指数评分来指导镇痛干预可能会通过过度使用阿片类药物而导致伤害，会导致过度镇静并增加阿片类药物使用障碍的风险。关于单维疼痛评估工具的比较效力存在不确定性，越来越多的人认为用于指导镇痛管理的疼痛评估应基于功能。虽然存在功能评分系统，例如功能活动量表，但在围手术期人群中缺乏对此类评分的验证。对于某些特定的群体，例如患有痴呆症的人，存在有效和可靠的工具可以使用。目前，自我报告的疼痛评分仍然是治疗的主体，以数字评分量表和口头评定量表为例的常用工具。简单的疼痛评分可能有助于评估个体患者的疼痛轨迹，提示手术并发症、神经病理性疼痛或心理痛苦。然而，这些评分系统需要根据情景进行解释，因为人们会使用疼痛评分来表达各种需求，包括请求药物，并且它们可能会受到其他因素的影响，例如情绪、睡眠或其他药物。
为了实现满足所有镇痛目标的最佳疼痛缓解(图1 )，在整个围手术期路径中，应考虑多种镇痛干预措施，包括多模式镇痛(包括阿片类药物的安全使用)和非药物策略。多模式镇痛的原理是通过将具有不同作用机制的镇痛药联合使用，协同发挥作用，达到疼痛缓解。这可能可以使每种药物的有效剂量更低，与使用单一药物相比，潜在地减少了不良反应。可以使用各种药物，包括对乙酰氨基酚；非甾体抗炎药( NSAIDs )；α- 2肾上腺素受体激动剂；N -甲基- D -天冬氨酸( NMDA )受体拮抗剂；糖皮质激素；利多卡因；和区域麻醉(表1 ) 。多模式镇痛还包括非药物元素，它们可能风险较低，具有潜在的镇痛益处，可以减少所使用药物的必要剂量和可能的不良反应。虽然关于其中一些干预措施的作用的有力证据仍在不断发展，例如围手术期教育；人文交流；避免“反安慰剂效应”；正念与冥想；认知行为疗法；术前术后理疗、活动和锻炼；针灸；以及经皮神经电刺激( TENS ) (表2 )
阿片类药物在围手术期疼痛管理中继续发挥着关键作用。尽管有证据充分的镇痛效益，但阿片类药物相关的不良药物事件仍然很常见。关于降低阿片类药物引起的通气功能障碍和术后阿片类药物持续使用的风险的原则和发生后的管理在其他地方有描述。除了阿片类药物引起的通气功能障碍和术后阿片类药物的持续使用外，其他阿片类药物相关的不良事件如便秘和恶心呕吐也很常见。在接受阿片类药物治疗的非癌痛患者中，高达60 %的患者出现便秘，15 % ~ 40 %的患者出现恶心和呕吐，与术后阿片类药物使用相关的恶心和呕吐的比值比( 95 % CI )为1.4 ( 1.2 ~ 1.6 ) 。考虑到这些特殊并发症的发生频率，为预防和/或治疗，泻药和止吐药的联合处方十分必要。关于阿片类药物引起通气功能障碍的当代数据尚不清楚，但目前的估计表明其发生率为5 %。考虑到阿片类药物引起的通气障碍的潜在影响，纳洛酮的"补救"处方也可以推荐给予这些患者。
区域麻醉包括局部和区域镇痛，也包括局部浸润；外周神经阻滞；筋膜平面阻滞；以及椎管内阻滞。许多围术期环境中都报道了一系列区域麻醉的结果益处，因此我们认为区域麻醉是多模式镇痛的一个组成部分。随着区域麻醉越来越多地用于促进恢复和管理术后疼痛，人们认识到安全的管理需要训练有素的工作人员，以及机构的同意和执行的方案。这些方案可能有助于区域阻滞的评估、阻滞失败的处理和区域麻醉并发症的处理。此外，对术后患者进行常规医疗的工作人员往往是最先发现并发症的人。如果没有适当的训练以及对并发症的识别和初步管理，如局部麻醉药的全身毒性或外周神经阻滞或椎管内麻醉后的持续性神经损伤这些并发症可能会被漏诊，具有潜在的破坏性后果。
在整个围手术期路径中，疼痛评估应该被用于指导镇痛管理，并以功能为基础评分，而不是数字疼痛评分。
在整个围手术期路径中，在没有禁忌证的情况下，应鼓励多模式镇痛，包括对乙酰氨基酚；NSAIDS；α- 2肾上腺素受体激动剂；NMDA受体拮抗剂；糖皮质激素；以及区域镇痛。
在整个围手术期路径中，应鼓励采用非药物策略来降低术后疼痛的风险和严重程度。
如果在围手术期路径的任何阶段使用阿片类药物，还应开具处理不良反应的药物，如泻药、止吐药和纳洛酮。
在可能的情况下应尽可能使用区域麻醉。
管理区域麻醉的方案和支持应在全院范围内提供。
对工作人员进行培训，识别和管理区域麻醉的并发症。
入院前
从列入手术名单到手术之间的时间提供了一个重要的机会来优化患者身体情况，减少术后并发症，如长期疼痛和/或阿片类药物依赖的风险。术前康复包括筛选剧烈急性疼痛和慢性术后疼痛的危险因素，并应用以下关键的非药物干预措施，即运用共情的沟通技巧来提高患者的手术知识(过程指导)；为术后疼痛管理设定实事求是的预期；避免灌输" 反安慰剂效应"。这缩小了患者对疼痛完全缓解的预期与术后疼痛治疗真实的有效性之间可能存在的差距，将包括设定急性疼痛可以得到良好管理并将在术后得到解决的预期。此外，患者术前教育结合更好的患者术前准备已被证明可以减少术后阿片类药物的消耗。
术前康复还包括运动和营养的优化，以改善虚弱状态 (针对虚弱人群的具体指南在其他地方发布)；心理干预以减少疼痛"灾难化"；并减弱对手术的应激反应。应向患者推荐手术学校和非药物自我管理技巧，作为患者在等待手术期间的康复训练。这种 "自我管理 "应包括行为减压技巧（如横膈膜呼吸和放松练习）、识别和挑战任何灾难性思维的认知策略，以及创造希望和增强自我效能的激励技巧。
术前应对患者进行筛查，以了解导致严重急性疼痛和术后慢性疼痛的可改变风险因素。这包括使用大剂量阿片类药物、虚弱、焦虑、抑郁和生活方式因素（体重、吸烟、酗酒和滥用药物）。
术前共同决策和期望管理应包括讨论包括区域麻醉技术在内的围手术期疼痛管理策略的风险和益处。
在可能的情况下，应将服用高剂量阿片类药物的患者转诊至入院前进行阿片类药物减量。
应为患者提供处方精简建议和围手术期疼痛的现实的预期。所有信息都应以口头和书面的形式给出，作为讨论的提醒。
术前应识别有术后阿片类药物持续使用风险、预先存在的慢性疼痛和严重术后疼痛高风险的患者，并在急性疼痛服务、手术和麻醉团队以及患者间制定多学科镇痛计划。
入院
在手术当天入院接受手术的情况越来越多。总的来说，可能很少有干预措施可以提供有意义的和持续的镇痛结果改变。然而，对于该阶段的患者医疗，应考虑围手术期疼痛管理的一般性原则。
术中
术中镇痛的目的是：减轻手术应激反应；确保患者在手术结束时和麻醉苏醒时是舒适的；以及确保术后即刻疼痛缓解并过渡到病房医疗。总体目标是优化镇痛，以确保患者的舒适度，从而促进康复。虽然疼痛是一种生理-心理-社会体验，且疼痛管理涉及使用药物和非药物策略，但在术中期间，药物管理是关键。
术中多模式镇痛可减轻手术应激反应；改善术后疼痛和功能结果；并降低术后阿片类药物需要量和阿片类药物不良反应；并减少并发症。需要根据患者的特点选择不同药物的组合；合并症；预先使用镇痛药；药物相互作用；以及正在进行的手术。这应该包括全身和区域/局部镇痛，并且在术后阶段可能包括非药物技术。有1级证据支持对乙酰氨基酚的有效性；NSAIDs；NMDA受体拮抗剂(氯胺酮和镁)；类固醇；和α-2肾上腺素能受体激动剂(可乐定和右美托咪定)。以瑞芬太尼等短效制剂为主的术中镇痛可能与不良的疼痛结局有关，包括阿片类药物引起的痛觉过敏和阿片类药物耐受。因此，术中镇痛应该是多模式的，并延伸到术后。值得注意的是，并没有强有力的证据表明减少术中阿片类药物的使用与减少术后阿片类药物的使用有关。
数据显示，当区域镇痛技术加入到围手术期多模式镇痛方案中时，急性疼痛；发病率；功能；以及，在某些情况下，慢性疼痛结果可以得到改善。虽然正确实施加速康复外科( enhanced recovery after surgery，ERAS )方案的证据尚不清楚，但在一系列手术过程中，镇痛和功能的改善巩固了区域麻醉在此类方案和其他特定手术建议中的作用。最近为增强麻醉医师施行区域麻醉技术的能力和信心所做的努力包括引进筋膜平面技术；在麻醉培训课程中提高对区域麻醉的重视；以及引入" A计划阻滞"的概念——包含有限的高价值的阻滞的选择、训练和路径实施，以增加患者接受区域麻醉的机会。因此，在可行的情况下，特定手术的区域麻醉应被认为是多模式镇痛的基本要素。重要的是，围手术期疼痛管理中，“一刀切”的方法几乎是不可能的。术中疼痛管理应该采取个性化的医学方法，采用基于证据的、针对具体手术的建议。值得注意的是，单次外周神经阻滞后反跳痛在多达一半的患者中出现是一个已被认可的现象，预防性多模式镇痛、患者教育和期望管理可能有助于减轻这一问题。
- 术中镇痛应该是多模式的，并延续到术后。
- 在可行的情况下，特定手术的区域麻醉应被视为多模式镇痛的重要组成部分。
- 术中疼痛管理应采用个性化医疗方法，利用基于证据的、针对具体手术的建议。
麻醉后恢复病房（PACU）
PACU 旨在为全身麻醉、镇静、区域麻醉或局部麻醉后恢复的患者提供治疗。皇家麻醉医师学院的《麻醉服务提供指南》建议，患者应留在 PACU，直到病情稳定且不太可能需要麻醉师立即提供支持。除了其他地方发布的一般指南外，镇痛也是 PACU 治疗的重要组成部分。在这一阶段的患者治疗中，应考虑本文件中其他围术期疼痛管理的通用原则。
- 麻醉工作人员必须在日间和非日间工作时间保持联系并随时待命，以支持在 PACU 中提供镇痛。
外科病房的工作人员要处理术后疼痛和与疼痛相关的困扰。在这些情况下，准确评估和记录疼痛，并将重点放在促进功能而不是治疗疼痛指数评分上，是一个重要的考虑因素。这将有助于最大限度地减少对医疗设备的依赖、过度镇静和不活动。此外，在特定情况下（如痴呆症患者）可能需要使用适当的验证工具。
与一般原则一样，应使用多模式镇痛，并在适当情况下使用单一镇痛，包括扑热息痛和非甾体抗炎药。但是，如果需要在急性期使用阿片类药物镇痛，则应使用速释阿片类药物进行快速、可滴定的镇痛，而不是使用缓释阿片类药物或复合制剂。有证据表明，缓释制剂的镇痛效果较差，不良反应和术后持续使用阿片类药物的情况更为频繁。因此，速释阿片类药物应用于促进功能而非治疗疼痛强度，因为功能恢复才是最重要的。避免使用复方制剂（如阿片类药物与扑热息痛混合）是有益的，因为两种成分药物的镇痛效果可能不同，会妨碍阿片类药物的断药。在可能的情况下，首选口服途径，并给予最低有效剂量。建议对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静评分监测，以提醒病房工作人员注意阿片类药物引起的早期通气功能障碍。此外，联合使用其他镇静药物会增加阿片类药物导致通气功能障碍的风险，应尽可能避免。如果无法避免，则应在尽可能短的时间内使用尽可能小的剂量，并对患者进行仔细观察，以发现阿片类药物引起的通气功能障碍的迹象。在可能的情况下，采用非药物疗法来减少阿片类药物的需求和减轻痛苦也是重要的考虑因素。最后，在采取任何干预措施后，都应对疼痛进行重新评估。
虽然许多患者的术后镇痛处理可能很简单，但对于那些没有遵循预期疼痛轨迹和/或需要高级镇痛技术的患者，医院疼痛小组的参与将是必要的。此外，疼痛可能是手术意外并发症（如神经损伤或隔室综合征）的一种表现特征，医院疼痛小组可能会发现并向手术团队通报。
- 应处方速效阿片类药物，以促进功能而非治疗疼痛强度。
- 对于急性术后疼痛，不应常规使用缓释制剂和复合阿片制剂。
- 在使用包括阿片类药物在内的镇痛药时，应尽可能使用最低有效剂量和口服途径，初始剂量应与年龄相适应。
- 应尽可能避免同时使用镇静药物，如果无法避免，则应尽可能使用最低剂量、持续时间最短的药物，并仔细观察患者是否出现阿片类药物引起的通气功能障碍。
- 对于接受阿片类药物治疗的患者，应确保通过生命体征监测镇静情况，以警惕阿片类药物引起的早期通气功能障碍。
- 对于未遵循预期疼痛轨迹或需要高级镇痛技术的患者，让镇痛团队参与进来。
出院准备
为降低出院后发生阿片类药物相关不良事件的风险，并促进康复，患者及其治疗人员需要得到在社区内如何使用、储存和处置镇痛药物的指导。术后持续使用阿片类药物仍然是全球关注的问题，这与术后健康状况恶化和死亡率上升有关。因此，英国监管指南目前建议医护人员告知患者，即使使用治疗剂量，长期使用阿片类药物也可能导致药物依赖和成瘾，并且在开始治疗前，应商定结束阿片类药物治疗的计划。在准备让使用阿片类药物的患者出院期间，有机会教育患者和治疗人员预防、识别和/或处理其他与阿片类药物相关的不良药物事件，如阿片类药物引起的通气障碍、便秘、恶心和呕吐等。此外，应告知患者和照护者开出阿片类药物处方的法律和安全后果，如药驾（服用阿片类药物时驾驶机动车），这已被证明是机动车事故的风险因素。还应就阿片类药物转移问题向患者提供咨询，所有阿片类药物都应安全储存，不再需要时应安全处置。还应提供有关出院时处方的非阿片类镇痛药可能产生的不良反应的信息，例如非甾体抗炎药的胃肠道并发症和出血并发症，以及加巴喷丁类镇痛药的头晕和嗜睡。
患者及其治疗人员还需要了解如何使用非药物疗法以及何时寻求帮助。因此，患者教育是围手术期镇痛计划的关键部分，如果患者、治疗人员和多学科临床医生团队合作制定了这一计划，就会产生良好的效果。在择期手术环境中，这可以从患者计划接受手术时开始，并在手术路径的每个阶段进行考虑，例如术前评估（包括身体和医疗需求）、入院、以及重要的出院指导。患者信息宣传单（如英国疼痛学会的宣传单）可以促进这些概念的理解，并能提高患者对术后疼痛管理和阿片类药物管理的认识。
停止镇痛的计划至关重要。“反向疼痛阶梯”的概念有助于减少和停止使用阿片类药物，从而降低术后持续使用阿片类药物的风险。建议定期进行简单镇痛，将阿片类药物限制在 “按需 ”使用，以促进活动，然后停用非甾体抗炎药，最后停用常规扑热息痛。如果患者接受了如关节成形术等止痛手术，则可以有控制地停用术前镇痛药。通过对患者进行适当的镇痛降级教育，特别是将镇痛用于活动，可以降低术后持续使用阿片类药物和镇痛依赖的风险。
使用神经阻滞可能会出现并发症，如持续性神经损伤，或更常见的反跳痛。为降低风险并及早处理，应向患者及其治疗人员提供有关预期轨迹以及何时和如何寻求帮助的信息。
- 在出院时开具阿片类药物处方之前，应与患者讨论耐受性、依赖性和成瘾性的风险和特征，并共同商定治疗策略和治疗结束计划。
- 当地应制定手术后出院处方用药协议，用药时间不得超过 7 天，并指导患者如何在 7 天后继续获得疼痛治疗支持。
- 应提供患者信息，包括关于自我用药、断药镇痛、处理未使用的镇痛药物以及服用阿片类药物时驾驶/操作机器的危险性的建议。如果患者接受了区域神经阻滞，则应提供专门的患者信息宣传单。
- 出院摘要必须明确说明推荐的阿片类药物、适应症、剂量和持续时间
出院后
出院后，持续的术后疼痛一般由基层医疗机构处理。阿片类药物的重复处方与阿片类药物滥用、阿片类药物依赖、滥用和过量风险的增加有关 。每多服用一周阿片类药物，滥用风险就会增加 20%。此外，越来越多的证据表明，术后阿片类药物给药时间的长短与家庭阿片类药物转用之间存在关联，相当一部分阿片类药物成瘾者是从家庭阿片类药物转用开始的。有些患者术后可能会持续疼痛，从而限制了功能，这给初级保健团队的管理带来了挑战。在这种情况下，将患者转回手术团队可以重新进行评估以排除并发症，并有机会让疼痛专家参与后续管理。
- 临床医生应避免重复开具处方，并建议患者避免药驾，谨防阿片类药物转用，以及使用安全储存和处置阿片类药物的原则。
- 如果术后疼痛在社区无法控制，初级治疗团队应将患者转回外科治疗团队进行复查。
重症监护室
有循证指南概述了重症监护中的疼痛管理。疼痛评估和管理是 ICU 解放“ABCDEF 集束化策略”的一部分，该策略支持 ICU 跨专业团队提供高质量的急症治疗，为 ICU 出院后的患者带来最佳治疗效果。疼痛的自我报告仍然是 ICU 的评估标准。对于无法用语言表达疼痛的患者，建议使用专门为 ICU 患者验证的行为疼痛量表。目前，行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）在可靠性和有效性方面拥有最多的支持证据。程序性疼痛很常见，尤其是在翻身和重新定位、气管抽吸、伤口和胸腔引流管拔除以及动脉插管时，需要超前镇痛。阿片类药物被推荐作为 ICU 的一线镇痛药物，用于镇静镇痛或 “镇痛优先 ”方案 。在 ICU 的镇痛效果方面，支持一种阿片类药物优于另一种阿片类药物的证据有限。然而，越来越多的证据强调了 ICU 患者使用阿片类药物的负面影响。其中包括免疫抑制、胃肠道并发症、谵妄、呼吸抑制、戒断综合征以及持续使用阿片类药物的潜在独立风险。为了减少阿片类药物的使用，提倡采用多模式镇痛，但在重症监护病房使用特定药物或技术的证据有限。两篇系统综述考虑了右美托咪定、可乐定、扑热息痛、非甾体抗炎药、加巴喷丁类、卡马西平、氯胺酮和镁剂（主要用于手术患者），得出结论认为，与单独使用阿片类药物相比，任何此类辅助药物都与阿片类药物用量减少和入院 24 小时后疼痛评分小幅下降有关，但无法评估短期（如低血压）和长期（如谵妄）不良反应。在 ICU 中，局部/区域镇痛虽然常用，但支持这种镇痛的证据有限。硬膜外镇痛可导致低血压，但由于患者处于重症监护环境中，通常可以给予血管加压药支持。由于重症监护病房的患者病情严重，通常会伴有免疫抑制和凝血功能障碍，因此留置导管引起感染和/或椎管内出血的风险也可能较高。
- 在重症监护环境中，应使用经过验证可用于重症监护病房的疼痛量表（包括行为疼痛量表和重症监护疼痛观察工具，如果患者无法进行自我报告的话）对疼痛进行频繁的评估。
- 应将疼痛视为重症患者躁动或谵妄的原因之一。
- 对阿片类药物输注时间≥ 72 小时的患者应进行复查并监测阿片类药物的戒断情况。
- 在重症监护病房进行会产生疼痛的手术时，应采取相应的预先镇痛措施。
- 对于接受阿片类药物输注的患者，应通过对疼痛和阿片类药物不良反应进行频繁、有效的评估，尽可能使用最低剂量的阿片类药物以达到充分镇痛的目的。
讨论
术后疼痛继续威胁着患者的体验、康复和发病率，并对社会和机构造成负担。这份多学科共识声明提供了围手术期疼痛管理原则，以改善术后患者的预后。在整个围手术期的医疗过程中，可以考虑采取干预措施和修改医疗方法，同时也可以考虑通用原则和机构政策及程序。实施这些建议需要麻醉医生、外科医生、护士、疼痛专家、药剂师、理疗师、心理学家以及医院管理人员和行政团队的多学科参与、教育和实践变革。尤其是医院组织，在资助、支持和指导安全的围手术期疼痛管理方面发挥着重要作用，包括确保管理完善的疼痛团队。
本共识声明存在局限性。由于该主题的广泛性和预期的证据异质性，我们的研究方法并不包括全面的定量或定性综合的系统综述，也不包括对建议进行分级。事实上，许多建议都有少量证据支持。建议的重点是英国的实践，但原则可以推广到其他国家。有些建议是期望性的，但大多数建议应被认为是临床医生可以随时实施的。尚未考虑受训者在减轻围手术期疼痛方面的作用。最后，手术技术和管理可能会对疼痛结果产生重大影响，但由于每种手术的复杂性，我们没有提出这方面的建议。
近一半的手术患者会经历中度或严重的术后疼痛。疼痛处理不当会妨碍术后功能，可能与不良后果有关，并可能导致长期问题。这份共识声明提供了医护人员、医疗机构和患者在整个围手术期过程中应遵循的原则。我们希望将这些建议付诸实践，从而改善手术患者的治疗效果，并提高整个人群的长期健康水平。
