结肠镜下黏膜切开术治疗直肠巨大黏膜下脓肿1例
文摘
2024-10-10 08:29
北京
![]()
微信扫一扫，关注该公众号 DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.03.016基金项目：河北省中医院管理局科研课题（2017094）作者单位：050082石家庄，联勤保障部队第九八〇医院消化内科通信作者：冯佳，Email: fengjhcx@163.com直肠黏膜下脓肿也称为直肠壁脓肿，是肛周直肠脓肿的一种少见的临床类型，其保守治疗很难治愈，易发生肛瘘、出血等并发症，通常采用外科手术进行脓肿引流治疗［1-2］。近年来随着消化内镜技术的普及和发展，有较少肠镜下切开引流治疗直肠黏膜下脓肿的报道［3-4］，而对于直肠巨大黏膜下脓肿的内镜下治疗罕有报道。联勤保障部队第九八〇医院消化内科通过结肠镜下脓肿黏膜切开术治愈1例直肠黏膜下巨大脓肿患者，现报道如下。病例资料:患者男，55岁。因肛门坠胀、大便习性改变1个月于2018年12月6日收入院。患者于1个月前无明显诱因出现肛门坠胀，无腹痛、便血、发热、盗汗等症状，伴有排大便不规律，出现腹泻或便秘，3~5次/d或1~2日/次。就诊于当地医院，行肛门指诊检查：可触及直肠肿物，为进一步治疗来我院就诊。患者诉近1月来体重减轻约3 kg，既往再生障碍性贫血10余年，规律服药治疗。入院查体：体温36.3 ℃、脉搏92次/分、呼吸18次/分、血压125/72
mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌，心肺腹未见明显异常。初步诊断：直肠肿物。血常规：红细胞2.22 T/L、血红蛋白 70 g/L、红细胞压积23.7%、红细胞平均体积106.8fL，余血常规、尿常规、便常规、血凝、肿瘤标记物等未见明显异常。全腹CT:直肠管壁增厚，密度欠均匀，周围脂肪间隙模糊，不除外直肠癌，建议内镜检查(图1)。 2018年 12月 10日结肠镜检查：距肛缘4~14
cm可见一肿物，占据肠腔约4/5致肠腔狭窄，肿物表面黏膜脆、易出血，予以活检(图2~3）。活检病理诊断结果为：直肠黏膜慢性炎症（图4）。综合患者病史、辅助检查诊断考虑为直肠癌可能性大，故决定再次活检。4 d后第2次结肠镜检查：肿物表面黏膜光滑，可见活检后血痂形成（图5）。活检钳触之似有波动，局部黏膜深挖活检6块后，活检部位可见白色脓液流出（图6）。考虑为黏膜下脓肿，与患者及家属交代病情并商议后，决定行内镜下脓肿黏膜切开脓液引流。内镜直视下用黏膜切开刀将肿物黏膜切开，切开后可见大量黄白色脓液流出（图7~8）。予以反复冲洗后观察肿物明显缩小，将创面渗血予以电凝止血后退镜（图9）。术后给予禁食水，抗感染及对症处理。第2次病理诊断结果：（直肠）黏膜慢性炎伴淋巴组织增生。免疫组化：CK(+上皮)、Vim(+)、LCA(+)，ki-67(+散在)（图10）。术后3 d患者肛门坠胀、大便习性改变症状消失，无其他明显不适，予以出院随访。术后2周复查结肠镜：直肠未见明显肿物，原黏膜切开处溃疡形成，基底覆有薄白苔，周边黏膜聚集，伴有充血、水肿（图11）。患者无明显不适，继续随访。术后3个月后复查结肠镜：直肠未见肿物，原黏膜切开处黏膜稍隆起、尚光滑，略充血、水肿（图12），患者无特殊不适。![]()
![]()
![]()
讨论 直肠黏膜下脓肿，多是由于肛腺被感染之后沿着直肠黏膜下层间隙向直肠口侧扩散，从而形成脓肿。患者的主要症状是肛周的疼痛、坠胀，大便习惯的改变或伴发热等全身感染表现，与直肠癌的表现类似。本例患者的症状以及影像学表现均酷似直肠癌，而且内镜下表现也不能除外直肠癌，经2次内镜下活检才确诊。该患者遗憾的是未能行EUS检查，而EUS在下消化道的良恶性病变可准确进行评估并可行EUS引导下的穿刺活检［5-6］。患再生障碍性贫血是该患者易感染风险的因素，主要是由于再生障碍性贫血表现为骨髓造血功能低下，中性粒细胞减少以及治疗使用免疫抑制剂均增加了感染的风险［7-8］。直肠黏膜下脓肿临床上少见，特别是合并有感染高危因素的患者，需提高对该疾病的认识来减少或避免误诊的发生。直肠黏膜下脓肿溃破或吸收后容易形成瘘道，目前对该疾病的治疗方法主要是手术切开引流、挂线等方法，通常需要在腰麻或全麻下进行手术，但由于直肠黏膜下脓肿通常位置较高，因此肛门镜直视下视野不好，难以对黏膜下脓肿窥视全貌，从而造成手术切开不够彻底，容易残留瘘道等不足［9］。结肠镜下黏膜切开术治疗直肠黏膜下脓肿较外科手术具有一定的优势：无需麻醉，特别是对高龄、合并其他疾病不能耐受麻醉风险的患者内镜下治疗是可靠的选择。直肠以上肠腔是传统消化内镜的治疗领域，内镜下操作具有灵活、并发症少、术后患者痛苦小等优点。在直肠肠腔内使用结肠镜视野开阔，可明确直肠黏膜下脓肿的范围，特别是本例直肠内长约10 cm的巨大脓肿在明确其波及范围有巨大优势。随着内镜技术的发展，特别是黏膜下剥离术及相关技术的成熟和完善，就直肠黏膜下脓肿进行黏膜切开引流而言，结肠镜下黏膜切开较外科手术切开可更精确，对于出血等并发症的发生内镜下处理更加灵活、有效。综上，结肠镜下黏膜切开治疗直肠黏膜下脓肿是安全、有效、并发症少的方法，对于直肠黏膜下巨大脓肿的治疗更具有优势。智佳, 俎站飞， 董春杰,等.结肠镜下黏膜切开术治疗直肠巨大黏膜下脓肿1例［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（3）: 213-215.
