重症监护病房再入院的决定因素:一项前瞻性观察研究

文摘   2024-11-05 11:16   日本  

1. 背景

重症监护病房(ICU)出院后患者的再次入院率是衡量 ICU 质量的重要指标。本文指出,ICU 出院后患者的再次入院涉及复杂因素,包括患者的社会经济状况、随访医疗的获取、疾病或损伤的严重程度及性质、合并症的存在、护理的充分性以及患者及家庭的支持系统。此外,ICU 期间的并发症,如感染、器官功能障碍和心理压力,也会增加患者的再次入院风险。因此,理解这些因素对于制定有效干预措施至关重要,以帮助降低 ICU 再次入院率,提升 ICU 生存者的整体护理质量和临床结局。

2. 研究目的

本研究的目的是识别 ICU 出院后再入院的主要原因和相关的危险因素,重点分析再入院与患者基本特征、既往治疗、首次住院时长等变量之间的关系,从而为制定降低 ICU 再入院率的干预措施提供科学依据。

3. 方法

研究设计

该研究采用前瞻性观察研究方法,选取某三级 ICU 出院后在同一住院期间或出院后三个月内再次入院的患者作为研究对象。

样本选择

研究期间共纳入 108 名符合条件的患者。入选标准为在首次 ICU 出院后三个月内再次入院的患者,并获得患者或其监护人的知情同意。排除标准包括首次入院时已患有末期疾病(如晚期癌症、终末期肾病和晚期肝功能衰竭)等。

数据收集

研究中记录了患者的人口学数据(如性别、年龄等)、合并症、主要诊断、既往 ICU 治疗(如使用血管加压药、镇静药等)、首次 ICU 住院时长和治疗情况、再入院原因、再入院时的 ICU 评分(GCS、APACHE II 和 SOFA 评分)以及最终出院结果。

统计分析

数据使用 SPSS 软件进行分析。连续变量用均值或标准差表示,分类变量用频数表示。对连续结果使用线性回归分析,对分类结果使用逻辑回归分析,以确定变量间的关联强度和方向。显著性水平设定为 p < 0.05。

4. 结果分析

4.1 人口学特征和再入院率

在本研究中,108 名再次入院患者占研究总样本量的 10.4%。大多数再入院患者年龄集中在 50-70 岁之间,占比 64.81%,其中男性患者数量较多,占 64.81%,表明年龄较大和男性性别是再入院的常见特征。

4.2 合并症分析

高血压(18.52%)和糖尿病(11.11%)是再入院患者中最常见的合并症。此外,还发现一些患者存在脑血管意外(1.85%)、慢性阻塞性肺病(3.70%)、甲状腺功能低下(1.85%)和偏头痛(1.85%)等合并症,这些合并症可能增加 ICU 出院患者再入院的风险。

4.3 初次住院诊断和治疗分析

在再次入院的患者中,腹部钝性创伤是最常见的初次诊断(29.03%),其次是其他未具体分类的医疗状况(32.41%),创伤相关伤害(13.89%)以及剖宫产术后并发症(11.11%)。在首次住院期间,超过一半的患者接受了镇静治疗(66.67%),37.04% 的患者使用了血管加压药。

4.4 首次住院时间与机械通气

68.51% 的再次入院患者在首次住院期间住院时间超过 5 天,表明较长的 ICU 住院时间可能是再入院的风险因素。此外,在首次住院期间使用机械通气超过 5 天的患者较容易再次入院,平均机械通气时长为 8.45 天。

4.5 再入院原因分析  

呼吸系统问题是最主要的再入院原因,占 30.56%,其次是神经系统并发症,占 25.00%。其他常见原因还包括肾功能衰竭(15.74%)、胃肠问题(11.11%)和发热及败血症(17.59%)。这些再入院原因反映了患者在出院后仍面临着重要的健康挑战,特别是呼吸和神经系统的风险。

4.6 再入院后结局  

再入院患者的死亡率较高,达 59.26%,而仅有 23.15% 的患者出院,另外 17.59% 的患者转至其他医疗设施。这些数据强调了 ICU 再入院患者的高死亡率,表明需要更加重视出院后监测和管理。

5. 讨论

5.1 年龄和性别  

研究结果显示,年龄较大的患者(特别是 50-70 岁)和男性更容易再入院,这与其他研究发现一致。高龄患者的身体状况较弱,且合并症较多,出院后面临更高的健康风险。

5.2 合并症对再入院的影响  

高血压和糖尿病等慢性疾病在再入院患者中常见,表明合并症可能对 ICU 患者的恢复和再次入院产生重要影响。尤其是高血压等合并症患者需要特别的健康管理,以降低再次入院的风险。

5.3 呼吸系统问题的突出影响  

呼吸问题是最主要的再入院原因。这与许多 ICU 患者在住院期间依赖机械通气有关。机械通气患者在撤机后可能面临呼吸衰竭的风险,因此对这些患者进行持续监测和合理的撤机方案可能有助于降低再入院率。

5.4 镇静和血管加压药的使用  

多数再入院患者在首次住院期间接受了镇静治疗,这可能影响了患者的康复过程。镇静剂的使用有助于患者在机械通气期间保持稳定,但也可能导致一系列不良反应,如谵妄和呼吸系统问题。因此,使用镇静剂和血管加压药的患者在出院后需密切观察。

5.5 住院时间和机械通气对再入院的影响  

首次住院时间较长(超过 5 天)和机械通气时间较长(超过 5 天)的患者在出院后更容易再次入院,说明住院期间的病情复杂程度较高。延长的 ICU 住院时间可能加重患者的身体负担,增加再次入院的风险。

6. 研究局限性

该研究在单一中心进行,并且样本量相对有限。此外,创伤患者在研究中的比例较高,这可能限制了研究结果的适用性。同时,本研究并未涵盖那些已经进入姑息治疗或生命终末期护理的患者,因此研究结果对这一类患者的适用性有限。

7. 结论

本研究发现,ICU 再次入院率为 10.4%,主要原因是呼吸系统和神经系统的并发症。再入院患者的死亡率较高,达 59.26%。高龄、男性、较长的 ICU 住院时间、高血压等合并症、腹部钝性创伤、镇静剂使用和长时间机械通气都是 ICU 再次入院的重要风险因素。

这张图表展示了进行样本量计算的几个关键参数,用于确定 ICU 患者再入院研究中的样本量。具体含义如下:

1. Population size (for finite population correction factor or fpc) (N):总体规模,即研究中可能涉及的总人群数量。此处为 100000,表示潜在的 ICU 出院患者总体规模。

2. Prevalence of readmission in ICU patients (p):再入院的发生率。此处为 7.56% ± 5,表示预计 ICU 出院患者中有 7.56% 会再次入院,置信区间为 ±5%。

3. Confidence limits as % of 100 (absolute +/-%) (d):置信区间的精确度,此处为 5%,表示研究期望在 ±5% 的置信水平内获得准确结果。

4. Design effect (for cluster surveys, DEFF):设计效应,表示在聚类样本设计中,样本量需要根据设计效应进行调整,此处为 1,说明未对样本量进行设计效应调整。

这张图表用于解释样本量的计算依据,为该研究确定了适当的样本量,以确保结果具有统计学上的可靠性。

【这张图表(Table 2)展示了一年的患者入院数据,具体分为以下几个部分:

1. Admit(入院人数):总共有 1039 名患者在该年内入院。

2. Patient transfer cases(转院病例):在住院过程中,有 445 名患者被转往其他医疗设施。

3. Discharge cases(出院病例):共有 189 名患者在住院治疗后出院。

4. Expired cases(死亡病例):在住院期间,有 331 名患者死亡。

5. Readmitted patients(再次入院患者):共有 108 名患者在出院后再次入院。

6. Readmission, %(再次入院率):再次入院的比例为 10.40%,表示在出院后有约 10.4% 的患者因健康问题再次回到医院。

这张图表总结了一年内 ICU 入院、转院、出院、死亡和再次入院的总体情况。再次入院率反映了患者出院后的健康状况以及 ICU 质量的某些指标。】

【这张图表(Table 3)展示了再入院患者(共 108 人)的年龄和性别分布情况。

1. 年龄分布(Age distribution):

   - <18岁:4人,占 3.70%

   - 18-29岁:7人,占 6.48%

   - 30-39岁:11人,占 10.19%

   - 40-49岁:16人,占 14.81%

   - 50-59岁:29人,占 26.85%

   - 60-70岁:41人,占 37.96%

   - 平均年龄(Mean ± SD):61.63 ± 8.47岁

   从数据可以看出,60-70 岁的患者占比最高,接近 38%,说明老年患者在 ICU 再入院的比例较高。

2. 性别分布(Gender):

   - 男性:70人,占 64.81%

   - 女性:38人,占 35.19%

   该数据表明,在再入院患者中,男性患者比例明显高于女性,男性占比接近 65%。

总体而言,这张图表显示了 ICU 再入院患者在年龄和性别上的分布特征:以 60-70 岁的老年男性为主。这些人口学特征可能与再入院的风险因素相关。】

【这张图表(Table 4)展示了再入院时 ICU 患者的平均评分数据,用于评估其病情严重程度:

1. GCS(格拉斯哥昏迷评分):平均值为 11。GCS 评分用于评估患者的意识水平,分数越低表示意识状态越差,最高为 15,最低为 3。平均分为 11 表明这些患者在再入院时的意识状态有一定程度的受损。

2. APACHE II(急性生理与慢性健康评分 II):平均值为 25.3。APACHE II 评分用于评估 ICU 患者的病情严重程度,分数越高表示病情越重。25.3 的平均分数表明这些患者病情较为严重。

3. SOFA(序贯器官衰竭评分):平均值为 7.5。SOFA 评分用于评估器官衰竭程度,分数越高表示器官衰竭越严重。7.5 的平均值显示出这些患者在再入院时存在较明显的器官功能损伤。

综上所述,这些评分表明再入院患者在再入院时病情较为危重,具有一定程度的意识障碍和器官衰竭风险。】

【这张图表(Table 5)展示了与 ICU 再入院患者相关的常见合并症及其比例:

1. Hypertension(高血压):共有 20 名患者患有高血压,占所有合并症患者的 47.61%,在再入院患者总数中占 18.52%。高血压是最常见的合并症。

2. Diabetes mellitus(糖尿病):有 12 名患者患有糖尿病,占合并症患者的 28.57%,在再入院患者总数中占 11.11%。

3. Cerebrovascular accident(脑血管意外):有 2 名患者,约占合并症患者的 4.76%,在再入院患者总数中占 1.85%。

4. COPD(慢性阻塞性肺病):有 4 名患者,占合并症患者的 9.52%,在再入院患者总数中占 3.70%。

5. Hypothyroidism(甲状腺功能低下):有 2 名患者,占合并症患者的 4.76%,在再入院患者总数中占 1.85%。

6. Migraine(偏头痛):有 2 名患者,占合并症患者的 4.76%,在再入院患者总数中占 1.85%。

总计 38.88% 的再入院患者具有上述合并症,这表明合并症在 ICU 患者再入院中起着重要作用,尤其是高血压和糖尿病等慢性疾病的影响较为显著。这些合并症可能增加患者的病情复杂性和再入院的风险。】

【这张图表(Table 6)展示了 ICU 再入院患者在首次入院时的主要诊断情况,列出了各类疾病及其占比:

1. Acute exacerbation of COPD(慢性阻塞性肺病急性加重):5 名患者,占 4.63%。

2. Blunt trauma abdomen(腹部钝性创伤):31 名患者,占 29.03%,是最常见的诊断。

3. Guillain-Barré syndrome(格林-巴利综合征):4 名患者,占 3.70%。

4. Penetrating injury abdomen(腹部穿透性损伤):6 名患者,占 5.56%。

5. Post-cesarian section complications(剖宫产术后并发症):12 名患者,占 11.11%。

6. Trauma-related injuries(与创伤相关的伤害):15 名患者,占 13.89%。

7. Other medical conditions(其他未分类的医疗状况):35 名患者,占 32.41%。

从数据中可以看出,腹部钝性创伤(29.03%)和其他未分类的医疗状况(32.41%)是再入院患者中最常见的诊断,表明创伤类病症和复杂的健康状况在 ICU 再入院患者中较为普遍。这些初次诊断可能与患者健康状况的复杂性相关,也可能影响到他们的再入院风险。】

【这张图表(Table 7)展示了 ICU 再入院患者在首次住院期间使用镇静剂和血管加压药的情况:

1. Sedation(镇静):72 名患者使用了镇静剂,占 66.67%。这表示大部分再入院患者在首次住院期间接受过镇静治疗,可能是因为他们需要机械通气或管理躁动不安。

2. Vasopressor(血管加压药):40 名患者使用了血管加压药,占 37.04%。血管加压药用于维持血压和器官灌注,通常在病情较重的患者中使用。

3. Sedation + vasopressor(镇静 + 血管加压药):32 名患者同时使用了镇静剂和血管加压药,占 29.6%。这些患者可能处于更为危重的状态,因此需要多种治疗手段来稳定生命体征。

总体来看,较高比例的再入院患者在首次住院期间接受过镇静和/或血管加压治疗,表明这些患者在首次入院时病情较重,且这些治疗措施可能与其再次入院的风险相关。】

【这张图表(Table 8)展示了 ICU 再入院患者在首次住院期间的住院天数分布情况:

1. 住院时间小于 5 天:有 34 名患者(占 31.48%)在首次 ICU 住院期间的住院时间少于 5 天。

2. 住院时间大于 5 天:有 74 名患者(占 68.51%)在首次 ICU 住院期间的住院时间超过 5 天。

3. 平均住院时间(Mean ± SD):9.99 ± 8.17 天。这个数据表示这些再入院患者的平均 ICU 住院时间接近 10 天,且住院时间的波动较大。

总体来看,大部分再入院患者在首次 ICU 住院期间住院时间较长(超过 5 天),这表明较长的 ICU 住院时间可能是再次入院的一个风险因素,可能与患者的病情严重程度有关。】

【这张图表(Table 9)列出了 ICU 再入院患者的主要再入院原因及其比例:

1. Respiratory failure(呼吸衰竭):33 名患者,占 30.56%。这是最常见的再入院原因,表明呼吸系统问题在 ICU 再入院患者中占据重要地位。

2. Gastrointestinal problems(胃肠问题):12 名患者,占 11.11%。部分再入院患者因胃肠道问题需要再次住院。

3. Neurological problems(神经系统问题):27 名患者,占 25.00%。神经系统并发症是另一个主要的再入院原因。

4. Renal failure(肾衰竭):17 名患者,占 15.74%。肾功能衰竭也是一个较为常见的再入院原因。

5. Fever and sepsis(发热和败血症):19 名患者,占 17.59%。一些患者因感染导致发热或败血症再次入院。

总体来看,呼吸衰竭、神经系统问题和感染(发热和败血症)是 ICU 患者再入院的主要原因。这些健康问题可能反映了出院后患者的脆弱性,表明需要在出院后进行密切的健康监测和支持,以减少再入院的风险。】

【这张图表(Table 10)展示了 ICU 再入院患者在首次住院期间使用机械通气的天数分布情况(共 67 名使用过机械通气的患者):

1. <5 天:有 38 名患者在首次住院期间的机械通气时间少于 5 天,占 56.71%。

2. >5 天:有 29 名患者在首次住院期间的机械通气时间超过 5 天,占 43.29%。

3. 平均机械通气时间(Mean ± SD):8.45 ± 5.94 天。这个数据表示再入院患者的机械通气时间平均约为 8.45 天,并且波动较大。

从数据来看,尽管超过一半的患者机械通气时间少于 5 天,但仍有 43.29% 的患者需要长时间(超过 5 天)的机械通气。这表明长时间的机械通气可能与再入院的风险相关,反映了这些患者在首次住院期间病情的严重程度。】

【这张图表(Table 11)展示了 ICU 再入院患者的最终结局情况:

1. Expired(死亡):64 名患者在再入院期间去世,占 59.26%。这是最大的比例,表明再入院患者的死亡率较高。

2. Discharge(出院):25 名患者最终康复出院,占 23.15%。

3. Transfer to lower facility(转至其他设施):19 名患者被转移到更低级的医疗设施,占 17.59%。

总计 108 名 ICU 再入院患者的最终结局数据表明,再入院患者的死亡率较高,而出院比例较低,说明这些患者的病情普遍较为严重,再入院的风险和结局较为不理想。这些数据表明需要在出院后对这些高风险患者提供更密切的健康监测和支持。】

【这张图表(Table 12)展示了 ICU 再入院患者的一项线性回归分析结果,用于识别与死亡或发病率相关的因素。表中的内容解释如下:

1. Intercept(截距):截距系数为 8.21,表示当所有变量为零时的基线死亡或发病风险,具有高度显著性(p < 0.001)。

2. Age(年龄):年龄系数为 1.82,标准误差为 0.92,p 值为 0.047,表示年龄与死亡或发病风险显著相关。随着年龄增加,风险也增加。

3. Gender (male)(性别:男性):男性系数为 1.92,标准误差为 0.74,p 值为 0.012,显示男性在死亡或发病率上具有显著更高的风险。

4. Comorbidity (hypertension)(合并症:高血压):高血压的系数为 0.78,p 值为 0.396,未达到显著性水平,表明高血压对死亡或发病风险的影响不显著。

5. Diagnosis (blunt trauma abdomen)(诊断:腹部钝性创伤):系数为 3.45,p 值为 0.005,表明腹部钝性创伤显著增加了死亡或发病风险。

6. Previous treatment (sedation)(先前治疗:镇静):镇静治疗的系数为 2.03,p 值为 0.002,说明使用镇静剂显著增加了死亡或发病风险。

7. Cause of readmission (respiratory)(再入院原因:呼吸问题):呼吸问题的系数为 1.76,p 值为 0.043,显示呼吸问题作为再入院原因显著增加了死亡或发病风险。

8. Mechanical ventilation days(机械通气天数):系数为 0.23,p 值为 0.076,未达到显著性水平,但接近边缘显著,表明机械通气时间可能对死亡或发病风险有一定影响。

总结**:表中的数据表明年龄、男性、腹部钝性创伤、镇静治疗和呼吸问题作为再入院原因均显著增加了 ICU 患者的死亡或发病风险。】

【这张图表(Table 13)展示了 ICU 再入院患者的几个变量的优势比(Odds Ratio, OR)及其95% 置信区间(CI)和显著性(P 值),用于分析某些因素对死亡或发病风险的影响。

1. Intercept(截距):OR 为 0.92,95% CI 为 (0.78, 1.08),p 值为 0.316,表明基线死亡或发病率不显著。

2. Age >60(年龄大于 60 岁):OR 为 1.35,95% CI 为 (1.08, 1.68),p 值为 0.009,显示年龄超过 60 岁的患者更可能面临较高的死亡或发病风险,且达到显著性水平。

3. Gender (Male)(性别:男性):OR 为 1.58,95% CI 为 (1.06, 2.35),p 值为 0.025,表明男性患者的死亡或发病风险显著高于女性。

总结:在这项研究中,年龄大于 60 岁和男性患者的死亡或发病风险显著增加。这些因素在 ICU 再入院患者中具有统计学意义,可以作为风险评估的指标。】

本文中的统计学分析:

这篇文章中使用了以下统计学方法:

1. 描述性统计:用于分析患者的人口学数据(如年龄、性别)以及各类诊断和治疗情况。文章通过频数和百分比的方式展示了不同变量的分布情况,如再入院患者的年龄分布、性别比例、合并症类型等。

2. 线性回归分析:用于分析各因素(如年龄、性别、合并症、诊断、再入院原因等)对死亡或发病率的影响。线性回归模型计算了每个变量的回归系数(Coefficient)和标准误差,以量化这些因素对结局的影响,并判断其统计学显著性(P 值)。

3. 逻辑回归分析:用于计算某些因素对再入院风险的优势比(Odds Ratio, OR),例如年龄超过 60 岁、性别(男性)等。逻辑回归模型还提供了 95% 置信区间(CI),用于评估这些因素对再入院风险的影响强度和显著性。

4. 显著性检验(P 值):在线性回归和逻辑回归分析中,通过计算 P 值来判断各变量是否对死亡或发病率有显著影响。通常设定显著性水平为 0.05,低于该值的结果被认为具有统计学显著性。

总体而言,文章使用了描述性统计、线性回归、逻辑回归以及显著性检验,以分析和解释 ICU 再入院患者的各类风险因素及其对结局的影响。

本研究的优缺点

研究的优势

1. 前瞻性观察设计:该研究采用前瞻性观察研究方法,对 ICU 出院患者的再入院因素进行系统观察和记录,增加了数据的可靠性和准确性。

2. 详细的人口学和临床数据收集:研究涵盖了患者的人口学信息(如年龄、性别)、合并症、初次诊断、首次 ICU 住院时间、使用的治疗手段等,为分析再入院的多种影响因素提供了丰富的数据基础。

3. 多种统计学方法应用:研究使用了描述性统计、线性回归和逻辑回归等统计方法,对再入院的影响因素进行了全面分析,并对每个变量的影响进行了显著性检验,增强了结果的说服力。

4. 多种影响因素的全面考察:研究考虑了年龄、性别、合并症、住院时间、治疗手段等多种因素对再入院的影响,具有较全面的覆盖面,有助于识别高风险患者并制定针对性的干预措施。

研究的缺点

1. 样本量有限:研究样本量较小,仅有 108 名 ICU 再入院患者,可能限制了研究结果的统计学泛化性,难以完全代表更大规模的 ICU 出院患者群体。

2. 单中心研究:该研究在单一的三级 ICU 中进行,结果可能仅适用于该中心的特定患者群体,难以推广到不同医院或地区的 ICU 患者。

3. 缺乏对终末期患者的分析:研究排除了晚期癌症、终末期肾病和晚期肝功能衰竭等终末期患者,因此未能涵盖所有类型的 ICU 患者再入院情况。

4. 潜在混杂因素未完全控制:尽管使用了多种统计方法,但部分变量(如社会经济因素、家庭支持情况)可能未被充分考虑,可能会对再入院风险产生影响,导致结果有偏差的可能。

5. 观察时间限制:研究的观察时间为一年,较短的时间可能无法充分观察到部分患者在更长时间内的再入院情况,从而影响对长期再入院风险的全面评估。

总结

本研究通过前瞻性设计和多种统计方法,深入分析了 ICU 患者再入院的影响因素,具有较好的数据详实性和分析全面性。然而,样本量小、单中心设计、观察时间限制等缺点可能影响其外部效度和结果的普适性。

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