律师 丁鹏
天津赞然律师事务所
夏季，有可能会发生中暑，严重中暑则是热射病，有导致死亡的可能。那么，因热射病导致的伤害是否属于意外伤害保险赔偿的范围呢？进而，意外伤害保险中的“意外”又应如何理解呢？今天我们就来看一个相关的案例。
张某在某保险公司投保有意外伤害保险，保险合同约定的保险责任范围包括意外身故。2023年7月某天，张某在运送货物过程中死亡，此时尚在保险期间内。经过鉴定确认，张某死亡原因为重型中暑，即热射病，导致中枢神经系统急性功能障碍和心脏节律紊乱，进而导致死亡。
事后，张某家属向保险公司请求给付保险金。保险公司拒绝给付保险金，理由为热射病属于“疾病”，并非合同约定的“意外事故”。 经协商不成，张某家属便起诉保险公司，请求判决其承担相应责任。
法院经审理认为，案涉保险条款中规定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害；而张某死亡系因重型中暑，即大量热量在体内积累，身体无法适应所致。中暑的主要、直接原因为高温；所以，死亡原因是外来的、非本意的、非疾病的、无法预见的。据此，法院认为张某的死亡属于意外，保险公司应承担责任。判决作出后，各方均未上诉，已生效。
本案是一件意外伤害保险合同纠纷，属于人身保险合同纠纷中的一种。本案中双方争议的焦点在于，张某的死亡是否属于保险事故。
那么，什么是“保险事故”呢？《保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”这就是说，要明确是否属于保险事故，先要明确保险责任范围：保险责任范围划定了保险事故的范围，进而明确了保险赔偿或给付的标准，即哪些事故要赔，哪些不赔。
通常来说，保险合同中是通过对事故原因的划分来确定某一事故是否属于保险事故的：即某些原因导致的事故属于保险事故，其他原因导致的则不属于保险事故。本案中，保险公司之所以拒绝理赔，就是因为其认为作为张某死亡原因的中暑属于“疾病”，而非合同约定的“意外”，即张某的死亡不属于案涉合同中规定的保险事故，所以不在本案的保险责任范围内，进而保险人不应给付保险金。
根据《保险法》第九十五条第一款第一项，“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。可见，如张某确因疾病死亡，则应属健康保险保障范围，而非本案中的意外伤害保险保障范围。但是，热射病虽名称中有“病”字，但其实为重型中暑，而中暑的主要原因为外部高温环境，并非人体内部状况；所以，中暑作为一种事故原因，是外因，而非内因。并且，中暑的发生是突然的，而非可合理预见的。综合前述可见，中暑或热射病，作为一种外来突发情况，属于“意外”，其造成的伤害，应属意外伤害保险的保险责任范围。
本案说明，就某一伤害或事故，是属于“疾病”还是“意外”，不应仅看其概念或名称，还要深入其本质，从发生原因、性质特点等方面进行全面分析，从而作出准确判断，以作为正确适用法律的基础和前提。
供稿：天津赞然律师事务所
