1. 引言
液体积累的影响
在ICU中接受治疗的危重患者经常面临液体积累的问题。液体积累会引发多种不良后果，包括呼吸衰竭、腹内高压、急性肾损伤（AKI）和死亡等。现有研究表明，液体平衡的管理十分复杂，如何在提供足够液体支持的同时避免过量积累成为一项重要挑战。
当前研究背景与目的
尽管已有部分关于液体管理的研究，但对ICU患者液体积累程度和成因的系统分析尚显不足。基于此，本研究计划通过一项全球性的队列研究，为ICU中液体管理的流行病学提供最新的数据，从而进一步指导临床实践，并为未来的随机对照试验打下基础。
2. 研究目标与关键问题
研究目标
本研究的主要目标是系统性地描述ICU中成人患者的液体管理现状，深入了解液体积累的发生率和风险因素，并分析其对患者临床结局的影响。
研究问题
为实现上述目标，本文提出了几个核心研究问题：
- ICU患者入院时及住院期间液体积累的比例是多少？
- 哪些因素增加了ICU患者液体积累的风险？
- ICU中使用的液体种类和体积如何分布？
- ICU中如何进行液体积累的管理（如利尿剂或肾替代治疗）？
- 液体积累对ICU患者的长期结局（如存活率和住院时间）有何影响？
3. 方法
3.1 研究设计与地点
本研究是一项国际性、14天入组期的初始队列研究，涵盖欧洲、亚洲和新西兰等地的ICU，计划纳入至少1000名急诊入院的成人ICU患者。研究在各地ICU的本地研究员的协助下进行，入院患者将在住院28天内每天监测流体管理数据，90天后还将进行随访。
3.2 纳入与排除标准
- 纳入标准：18岁及以上的急诊入院ICU患者。
- 排除标准：已参与本研究的患者、入院前已在ICU的患者、大面积烧伤患者（面积超过10%）、以及未获得必要知情同意的患者。
3.3 数据收集与管理
- 数据来源：ICU住院期间的医学记录和实验室报告。
- 收集内容：包含液体输入输出、体重、利尿剂和肾替代治疗的使用情况、每日液体平衡、累计液体平衡、体重变化等关键指标。此外，还会记录所有输入液体的类型和用途。
- 数据管理：数据将存储于电子数据采集系统REDCap中，由本地研究员负责数据的准确性和完整性，确保患者数据的机密性。
4. 主要和次要结局
4.1 主要结局
- 定义ICU入院或住院期间患者是否发生液体积累。
4.2 次要结局
- 包括住院28天内液体积累的天数、是否进行了活跃的液体清除干预、无生命支持天数、90天存活率及出院率、ICU出院后的患者生活质量等。具体次要结局还涵盖了累计液体平衡、每日液体平衡及体重变化。
5. 数据分析方法
5.1 样本量估计
基于已有文献预估，约有35%的ICU患者会发生液体积累，研究计划纳入至少1000名患者，达到95%的统计置信度。
5.2 风险因素分析
通过Cox回归模型评估液体积累的风险因素，考察性别、简化死亡率评分（SMS-ICU评分）、入院原因（呼吸衰竭、心血管疾病、肝肾衰竭、败血症等）以及肾功能不全等变量对液体积累的影响。
5.3 描述性数据
详细呈现液体管理的各项数据，包括重症初期至住院28天液体平衡的变化、不同种类液体的使用情况等。同时，对液体积累患者和非液体积累患者进行分层分析，以考察液体管理对不同群体的影响。
5.4 液体积累与死亡率关联
利用Cox回归模型评估液体积累对90天全因死亡率的影响，并调整多种变量以获得更精准的估计。
6. 伦理与审批
6.1 伦理审批
研究已在ClinicalTrials.gov注册，并获得丹麦和其他参与国家的伦理审批。根据各国法规要求收集知情同意，确保符合患者隐私和数据保护要求。
6.2 伦理考虑
本研究基于观察性数据，不会干预患者治疗，所有参与者数据将严格保密。
7. 研究结果的传播
7.1 数据发布
研究结果将遵循STROBE（观察性研究报告强化声明）规范进行报告，并无论结果如何，均提交至医学期刊。任何协议的修改将作为附录提交。
7.2 作者署名与贡献
根据国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）指南，参与研究的管理委员会成员、国家和研究中心的主要研究员将列为作者，其他参与人员将列为“FLUID-ICU研究协作者”。
8. 讨论
8.1 研究的优势
本研究涵盖多个国家和地区的ICU患者数据，收集了多种预定义变量，具有较高的代表性。通过大规模的数据收集，研究结果将为未来的随机对照试验提供坚实的数据支持。
8.2 局限性
由于流体积累的评估复杂，可能存在临床判断的差异。观察性研究的局限性在于无法确定因果关系，仅能提出关联。此外，数据缺失或不完整以及随访失败的风险也可能影响研究结果的准确性。
9. 结论
本研究将为ICU患者的液体管理和液体积累提供全球范围的流行病学数据，为后续的随机对照试验设计和ICU临床实践提供依据。
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本研究的优势主要体现在以下几个方面：
1. 国际多中心协作，数据代表性强
研究涵盖了多个国家和地区的ICU患者数据，包括欧洲、亚洲和新西兰，这种国际协作可以提供更广泛的人群样本，增强数据的代表性和外部效度，使研究结果在全球范围内具有更高的普适性。
2. 预定义的变量和流体管理的全面数据
本研究收集了详细的液体管理数据，包括每日液体平衡、累计液体平衡、液体输入的种类（如补液、营养、药物稀释液等）、液体清除方法（如利尿剂、肾替代治疗）等，提供了全面的液体管理信息，便于更深入地理解液体积累的成因和影响。
3. 数据收集频率高，精确监测液体变化
本研究对患者在ICU住院期间进行了每日监测，数据收集频率高。这种连续的监测有助于捕捉液体积累的动态变化，比起仅记录入院或出院时的液体状态，可以更准确地反映液体管理的实际情况。
4. 专注于非复苏液体的作用
许多ICU液体研究侧重于复苏液体的使用，而本研究则特别关注非复苏液体（如维持液体、药物稀释液等）在ICU中的作用。这些非复苏液体通常在ICU住院期间持续使用，可能对液体积累有重要影响，因此，研究对“流体爬升”现象（即通过药物输液等途径引入的隐性液体）的探讨有助于全面评估液体管理的影响。
5. 液体积累评估的灵活定义
由于缺乏标准的液体积累定义，本研究采用了多个评估指标的组合，包括液体平衡、体重变化、临床体征（如外周水肿、胸部影像学显示的积液）等，以一种更贴合临床实际的方式定义液体积累，从而提高了评估的精确性和临床适用性。
6. 使用先进的数据管理系统，保障数据完整性和保密性
本研究利用了REDCap电子数据采集工具，这一系统具有数据验证功能和审核跟踪，能够保障数据的准确性和安全性，确保患者数据的机密性。此外，通过国际标准化流程和培训，提高了各研究中心的数据收集一致性。
7. 为未来的随机对照试验奠定基础
本研究提供了关于液体管理和液体积累的流行病学基础数据，可以作为未来随机对照试验的设计依据。这些数据将帮助研究人员更好地制定液体管理策略，提升ICU患者的治疗效果。
这些优势使得本研究不仅能够提供ICU液体管理的最新数据，也将为未来的临床实践和研究提供宝贵的基础。
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作为ICU医生开展临床研究，利用数据管理系统收集数据的具体步骤如下：
1. 确定研究目的和数据需求
- 明确研究问题和目标：例如，研究液体管理对ICU患者预后的影响。
- 制定数据需求清单：列出需要收集的变量，如患者基本信息（年龄、性别）、主要诊断、入ICU的时间、液体输入量、用药情况、实验室结果等。
2. 获得伦理审批和患者知情同意
- 伦理委员会批准：提交研究方案至医院伦理委员会，确保研究符合伦理标准。
- 知情同意：如果研究需要提取患者数据并进行分析，需获得患者或家属的书面知情同意，以保证合法性和合规性。
3. 设置数据管理系统
- 与IT部门合作：联系医院信息科或IT团队，确保可以访问医院的HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历）、LIS（实验室信息系统）等数据源。
- 建立数据收集平台：如果医院已有合适的研究数据管理平台（如REDCap），可以申请创建研究专用的数据库和表单；如果没有，可在HIS中直接提取需要的数据，并在Excel或数据库中整理。
4. 制定数据收集流程
- 设计数据收集表单：在HIS或研究数据管理平台中设计收集表单，确保数据结构化和标准化。包括患者信息、诊断、治疗数据、实验室结果和影像等。
- 设置数据字段：确保每个变量都有标准的填写格式（如年龄为数值，性别为选择项），以便于数据的输入和后续分析。
- 设置权限和访问：配置系统的访问权限，确保只有指定的研究人员可以输入或查看数据，保障数据隐私。
5. 数据输入与校验
- 手动或自动数据录入：从ICU病人的记录中提取数据，可通过人工手动输入或自动化数据导入方式，将患者数据导入系统。对于每天变化的指标（如体温、液体出入量），可以进行每日更新。
- 数据校验：在数据录入过程中，设置逻辑校验（如患者年龄必须为18岁以上、液体输入量不能为负数），以避免错误数据的输入。
- 双重审核：对于手动输入的数据，建议由第二名研究人员进行复核，确保数据准确性。
6. 定期监控数据收集进度
- 生成数据进展报告：定期生成数据收集的报告，查看已收集数据的完整性、缺失数据情况，以及是否达到预期的样本量。
- 检查异常值：对于关键变量（如液体输入量、血压等），定期检查是否存在异常值，及时与收集团队沟通，查明数据异常原因并进行调整。
7. 数据提取和分析准备
- 导出数据：数据收集完成后，将数据导出到Excel、CSV或SPSS等文件格式，便于进一步分析。
- 数据清洗：在分析前，进行数据清洗和整理，去除重复项、填补缺失值、标记异常值等，确保数据完整性和准确性。
8. 数据分析与结果解读
- 选择分析工具：根据研究的需求，选择适合的数据分析工具（如SPSS、Python、R）进行统计分析。
- 分析变量关系：根据研究假设和目标，使用适当的统计方法（如回归分析、卡方检验等）分析液体管理对预后的影响。
- 解读和总结结果：对分析结果进行解读，总结出初步结论。
9. 数据保存与归档
- 安全存储：将数据存储在加密的硬盘或安全的云平台上，确保数据的长期保存。
- 数据归档：按照医院或研究机构的数据管理规定，将数据归档，确保将来可以查阅和再利用。
10. 撰写研究报告和发表
- 撰写报告：将研究结果撰写成报告或学术论文，提供详细的数据分析和结论。
- 提交发表：选择适当的期刊提交研究论文，以便将研究成果传播至更广泛的学术圈。
通过遵循这些详细步骤，您可以系统、有效地利用数据管理系统收集和处理ICU的临床数据，从而推动高质量的临床研究。
