外
科病
外科入院记录书写重点要求
一、现病史
1.外科感染：发病时间、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗或放疗史、手术、内镜等有创操作史）;有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
2.损伤：受伤的时间、地点，致伤因素、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕血便血及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。
3.肿瘤：详细询问某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、纳差、贫血、黄疸等，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无密切接触化学物质、放射线及病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯及不良嗜好等。
二、既往史
既往一般状况，有无慢性疾病（高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝病、肾病）史、有无药物过敏史、手术外伤史（手术时间、手术名称、术后病理及术后恢复情况）、输血史、传染病史（病毒性肝炎、结核病等）、肠寄生虫史、预防接种史。
三、个人史
出生地、长期居留地、是否到过传染病流行地区及其接触情况，有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉药品）及其用量及年限，职业和工作条件情况。
四、婚育史
记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况。
五、月经史
月经初潮、经期、周期、末次月经时间、绝经年龄，经量有无异常、有无痛经。
六、家族史
家族中有无肿瘤疾病史及遗传性疾病史。
七、体格检查
在一般全身体检后应加“外科情况”（或“专科检查”）一项。要求详细、准确、重点突出，必要时绘图列表说明情况。
1.神志、面容、肤色、呼吸及四肢末梢循环状况（感染或损伤者应详细描述）。
2.外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动感，有无肢体功能障碍；伤口部位、大小、范围、深度、色泽、有无分泌物及其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，创面上皮及周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染症状。
3.损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，受伤后是否经过急救清创等处理。
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