1例静脉血标本采集错误的RCA根因分析

文摘   2024-11-21 17:21   河南  



在医疗诊断与治疗中,静脉血标本的采集是一项至关重要的环节,其准确性直接关系到后续检验结果的可靠性及医生对患者病情的准确判断。然而,当发生静脉血标本采集错误时,这一流程中的细微疏忽便可能引发连锁反应,导致诊断延误、治疗方向偏离甚至患者安全的潜在威胁。这类错误可能源于多种因素,如采集人员的技术不熟练、操作流程的不规范、患者身份信息的核对失误,或是使用了不合适的采集器具等。一旦发现此类错误,必须立即采取纠正措施,重新采集样本,并同时审查和优化采集流程,以确保未来操作的准确无误,维护医疗质量和患者安全。

今天我们带来的是一份关于静脉血标本采集错误的RCA根因分析。如果正在为RCA制作发愁不妨可以按这个参考来试着做一做。

RCA在进行PPT汇报时,主要按照以下四个部分来进行,每个部分中也有需要掌握的知识点和展现方法,我们一起来看下吧。


1.事件发生过程

首先对本次不良事件的背景做一个简单的介绍,因为涉及到了静脉血标本采集,以及需要使用的质量工具为RCA,所以分为对这两个内容进行的简要的阐述,并且需要重点提一下不良事件会引发的危害。

进行事件经过的描述,需要正确、客观,不掺杂任何个人观念,例如我认为……我觉得,这些都不可以表现。在正式汇报中应避免任何个人主观的想法。

进行决策树判定,按照决策树路径去选择,最终判定为系统问题。

进行严重度与再发频率识别和分析。就是以下4个表格,对本次事件进行分析,然后再每个表格中体现出它的程度。

组建RCA团队

制定活动计划表

进行事件调查的前期筹备,若团队成员对RCA(根本原因分析)方法不够熟悉,则需预先加强RCA知识的学习和复习。接着,大家一起明确事件的类型,与事件相关人员进行交流访谈,用客观的语言叙述事件的发展过程,并深入剖析事件中存在的问题环节以及应当采取的正确措施。

还原事件经过

制作时间序列表,标记实际做法、正确做法、问题点在哪里

进行事件的差异性分析,实际做法是什么,正确做法应该是什么,其中的差异问题是什么。


2.近端原因分析

制作鱼骨图分析查找近端原因

成员投票选择

确定主要近端原因


3.根本原本的确认

绘制树图,层层剖析,分析根本原因

对根本原因进行体现。


4.开展改善行动

执行对策拟定表

开展对策实施内容

对策一实施内容:
护士长每日都会亲自进行动态巡查,保证晨间集中进行的静脉血标本采集工作,包括医嘱执行、条码打印、班次核对及实际采集等环节,都能得到有效实施。同时,她会提供即时的指导和监督,及时纠正任何不规范的操作行为。
大科护士长会定期或根据需要进行巡查,对负责片区内晨间静脉血标本采集的质量进行指导和把关。
护理部与质量控制科每月会联手,通过护理质量管理平台,随机检查科室晨间集中静脉血标本采集的PDA核对情况。
大科和护理部的检查结果会被纳入护士长的月度绩效考核之中。通过这一系列持续的检查和考核机制,强化了护士在执行晨间集中血标本采集医嘱时的规范性和执行力。

对策二实施内容:
优化集中血标本采集的医嘱执行流程。
为确保血标本采集准确无误,现设定以下核对规范:
(1)晨间统一进行的静脉血标本采集,每班次均需进行核对;
(2)白班时,由办公护士与责任护士共同完成核对工作,夜班则由交接班的护士负责;
(3)一人负责大声朗读检验医嘱待执行表的内容,另一人则对照患者的条码信息进行核实;
(4)仔细核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、标本种类、试管类型以及检查时间等关键信息。上述核对规范需被整合进集中血标本采集的医嘱执行流程当中。

对策三实施内容:
重视教学组长与带教老师的选拔及其动态管理,采取竞聘上岗机制,确保临床带教的高品质。
入科培训流程需严格执行,教学组长需向实习生详尽阐述岗位职责及各班次的具体流程,涵盖工作时间、工作内容以及需注意的要点,同时,通过建立微信群,便捷地分享培训相关资料。
每季度实施临床教学质量评估,评估维度包括学生满意度、教师满意度、教学不良事件、教学优秀案例、教学文件与学生手册的合格率、教学计划完成率以及学生临床技能的达标率等,以持续推动教学工作的优化升级。

对实施内容进行效果评估

进行标准化

对本次活动进行检讨与改进

本次活动有哪些经验与总结。

RCA汇报结束,RCA的基本汇报框架大家学会了吗?


部分配图来源网络,仅供参考




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