标准化代谢性疾病管理中心（MMC）三高患者全程管理规范

幽默 2024-05-30 16:45 上海

编写专家组（按姓氏笔画排序）

上海交通大学医学院附属瑞金医院 王卫庆；上海交通大学附属第一人民医院 王育璠；吉林大学第一医院 王桂侠；玉环市人民医院 王爱芳；蒙自市人民医院 文春芳；上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光；常德市第一人民医院 田繁荣；台州市中心医院冯萍；南京大学医学院附属鼓楼医院 朱大龙；福建医科大学附属协和医院 刘礼斌；兴义市人民医院 纪邦群；克拉玛依人民医院 吴胜利；云南省第一人民医院苏恒；大连医科大学附属第一医院 杜建玲；宁波大学附属第一医院（月湖院区）励丽；大理市第一人民医院 沙榆波；沈阳市第四人民医院 旷劲松；惠州市中心人民医院李枢；腾冲市人民医院李云松；中国医科大学附属第一医院 单忠艳；首都医科大学附属北京潞河医院赵冬；郑州颐和医院 赵志刚；上海交通大学医学院附属瑞金医院 张翼飞；玉环市第二人民医院 郑启东；玉林市第一人民医院张萍；萍乡市人民医院 张雅薇；靖江市人民医院杨柳；昆明医科大学第二附属医院 柯亭羽；启东市人民医院施羽；温州医科大学附属第一医院 顾雪疆；鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院 徐凤梅；盘州市第二人民医院唐荣；连云港市第一人民医院徐宁；浙江省台州医院 高祖华；郑州人民医院 董其娟；佛山市南海区人民医院舒毅；兰州大学第一医院 傅松波；天门市第一人民医院 解为慈；射阳县糖尿病专科医院 戴元成

通讯作者：王卫庆

Email：wqingw@shsmu.edu.cn

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科

摘要

糖尿病、高血压和高血脂，均为“代谢危险因素”，俗称“三高”。在我国的患病率正日益增高。当前研究表明，多数患者同时患有这三种疾病，从而显著增加了心血管事件和死亡风险。鉴于此，迫切需要实施综合管理策略来协同控制这些代谢危险因素。然而，我国在这些疾病的知晓率、治疗率和控制率方面仍然较低，且社区规范化健康管理的实施效率亦显不足。国家标准化代谢性疾病管理中心（代谢中心，MMC）自成立以来已超过7年，其在代谢病管理方面已形成明显特色。为了提高基层MMC模式在管理“三高”患者中的效率，充分利用MMC“1+X”分级诊疗模式，以及基于“互联网+物联网”技术的院内外一体化管理平台，确保患者获得更规范的管理并改善其长期健康结局，本文在总结第一、第二版管理指南的基础上，结合当前最新的国内外诊疗指南，对MMC的运行经验和管理策略进行了深入分析和总结，以期为基层医疗实践提供规范指导。

【关键词】代谢中心；代谢性疾病；糖尿病；高血压；血脂异常

背景介绍

根据最新流调数据，我国18岁及以上成人的糖尿病、高血压和血脂异常患病率分别为12.8%、27.5%和40.4%[1]，且许多患者“三高”并存[2-4]。我国2型糖尿病（T2DM）患者中约60%伴有高血压[5]，67%合并血脂异常[4]，T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%[6]。“三高”并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害[7]，增加发生心血管事件和死亡的风险。

糖尿病、高血压和血脂异常等代谢性疾病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。但是目前“三高”基层管理仍存在一定不足，我国血脂检测率为32.0%，糖尿病患者社区健康管理率为58.5%，规范化健康管理率为52.1%，基层对代谢性疾病的综合管理依然不够完善[8]。为了遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率的上升趋势，必须加强对这些危险因素的预防和管理。

国家标准化代谢性疾病管理中心（代谢中心，MMC）秉承“一个中心、一站服务、一个标准”核心理念，建立覆盖全国各级医疗机构统一规范化的代谢性疾病管理模式。目前经过7年多的运行，对代谢病患者的管理已形成特色[9]，本规范适用于MMC组织架构下基层“三高”患者的管理，充分利用MMC“1+X”分级诊疗模式，以及基于“互联网+物联网”技术的院内外一体化管理平台，确保基层“三高”疾病患者诊疗过程的规范性，以实现医疗服务的同质化和标准化，从而改善三高患者的远期结局，为“健康中国”做出贡献。

MMC代谢性疾病的综合管理

1.MMC代谢性疾病的分级管理流程

MMC 的组织架构由全国总中心、区域中心、县域中心、社区中心和 1+X 模式组成。MMC推荐以患者为中心，根据患者的疾病严重程度和控制状况，采用规范化的转诊标准，在不同层级MMC中心之间进行双向转诊和分级诊疗。MMC代谢性疾病患者的筛查和转诊流程见图1。

图1 MMC筛查及转诊流程

MMC转诊制度和标准详见后文“MMC门诊与相关科室及MMC 1+X患者转诊制度”部分。

2.诊断标准

2.1 糖尿病

有典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测≥11.1 mmol/L，或空腹血糖检测≥7.0 mmol/L，或75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖检测≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5% 即可诊断为糖尿病。无糖尿病症状者，需改日重复检查；若有糖尿病症状者，当日即可确诊。T2DM的病因和发病机制目前尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(相对减少)[10]。

2.2 高血压

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压[11]。

2.3 血脂异常

常见的血脂异常有高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症【LDL-C ≥ 3.4 mmol/L（130 mg/dl）】及高甘油三酯（TG）血症【TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）】[12]。降脂治疗时应把降低 LDL-C 水平作为首要干预靶点，并根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患病情况确定目标值。

3.高风险人群的筛查

3.1 高风险人群的筛查

“三高”患者的早期检出是三高共管的首要环节。“三高”患病高风险人群可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查，早期发现、早期诊断。糖尿病、高血压、血脂异常互为高风险因素，因此，对糖尿病、高血压、血脂异常进行综合筛查及管理至关重要[10-11,13]。“三高”疾病高风险人群见表1[12]。

表1 代谢性疾病的高风险人群[10-11,13]

注：糖尿病前期包括空腹血糖受损和糖耐量减低，空腹血糖受损指空腹血糖≥6.1，<7.0mmol/L，75 g OGTT 2h 血糖＜7.8 mmol/L；糖耐量减低指空腹血糖<7.0mmol/L，7.8≤ 75 g OGTT 2h 血糖＜11.1mmol/L；正常高值血压（120mmHg＜SBP≤ 139mmHg 和(或) 80mmHg ＜DBP≤89mmHg）

3.2并发症筛查[15]

“三高”患者多合并有单个或多个并发症。例如：我国约 20%～40% 的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病的主要原因[16-17], 糖尿病视网膜病变（DR）患病率为34.6%[18]。SBP每升高10mmHg，亚洲人群的心肌梗死风险增加31%[16-17]。T2DM患者LDL-C每增加1mmol/L冠脉事件发生风险增加57%[16-17]，MMC强调对“三高”人群进行靶器官损伤评估，早发现、早诊断、早治疗是防治慢性并发症的关键。“三高”疾病的并发症筛查见表2。

表2 糖尿病及其他代谢性疾病的并发症筛查[10-11，13,15]

4.综合管理目标

MMC指南建议，在制定代谢性疾病患者的管理目标时，应该综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度，制定宽松、一般、严格不同层级的管理目标。

4.1 血糖管理目标

MMC指南建议糖尿病患者以HbA1c为控制目标，糖尿病患者HbA1c目标的制定应综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度等[15]（表3）。

表3 HbA1c的控制目标[10]

4.2 血压管理目标

建议根据年龄、健康状况、靶器官损害等因素考虑血压管理目标，见表4。

表4 血压的控制目标

4.3 血脂管理目标

降低总胆固醇和 LDL-C 水平可显著降低代谢性疾病患者大血管病变和死亡风险，是调脂治疗的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是次要干预靶点。血脂管理目标建议一般为：未合并ASCVD患者LDL-C＜2.6 mmol/L；合并ASCVD患者LDL-C＜1.8 mmol/L；合并或未合并ASCVD患者TG＜1.7 mmol/L[15]。

4.4 其他代谢危险因素的管理目标

2022年美国心脏协会(AHA)更新了促进心血管健康的“生命8要素”，包括饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血压^[19]。我国糖尿病前期及糖尿病人群研究显示，严格遵循理想的心血管健康指标可显著降低心血管并发症的发生风险[20]。MMC建议BMI控制目标为＜24 kg/m2；建议每周进行≥150 min的中等强度体力活动或≥75 min 的剧烈强度体力活动或≥150 min的中等＋剧烈强度体力活动；建议每晚理想睡眠时长7～8h；建议戒烟，不吸烟或戒烟＞12个月可显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率；建议限制酒精摄入，并尽可能戒酒，男性每日饮用酒精量＜25 g，女性每日饮用酒精量＜15 g，每周不超过2次[10,15]。

MMC代谢性疾病的管理方案

“三高”患者需综合管理，将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。“三高”患者应该以生活方式干预为基础，在选择药物时，兼顾糖尿病、高血压、血脂异常及其他合并症的治疗需要及靶器官保护，降低总体心血管事件和全因死亡风险[21]。

1.2型糖尿病患者治疗路径及药物选择

控制血糖的策略应该是综合性的，包括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施。医学营养治疗和运动治疗是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终^[15]。对于具有心肾风险的患者，无论其血糖当前控制水平如何，均需启用具有心肾获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或者胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）药物。早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益[22-25]。此外，固定复方制剂（FDC）能简化治疗方案，比自由联合HbA1c降幅更显著，依从性更高[22]。2型糖尿病患者的治疗路径及药物选择参考MMC指南第二版[15]。

图2 2型糖尿病降糖药物治疗流程

注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾脏病；DPP-4：二肽基肽酶Ⅳ；GLP-1RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；HbA1c：糖化血红蛋白；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；TZD：噻唑烷二酮类；a：高危因素为年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上；b：CKD定义为eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1或白蛋白尿（ACR≥30mg/g）；c：若患者eGFR＜20 ml·min-1·（1.73 m2）-1，不建议启用SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂；eGFR：估算的肾小球滤过率；ACR：尿白蛋白/肌酐比值

对于T2DM患者，在改善生活方式以及非胰岛素类降糖药物联合治疗的基础上，如HbA1c仍未达标，推荐应尽早(3个月）启动胰岛素治疗。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L且伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑采用短期(2周～3个月）胰岛素强化治疗，胰岛素常规治疗路径见图3[15]。

图3胰岛素常规治疗路径

2.高血压患者治疗路径及药物选择

一般高血压患者应将血压降至＜140/90 mmHg，能耐受者和部分患者（如合并糖尿病、CKD且有蛋白尿等）可进一步降至＜130 /80 mmHg。高血压患者应当评估靶器官损害情况。改善生活方式后如血压仍不达标可开始药物降压。选择降压药物时，应该综合考虑药物疗效、靶器官保护、安全性等因素，首选降压药物为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），高血压患者治疗路径及药物选择见图4[11]。

图4 初诊高血压患者的治疗路径及药物选择[12]

注：A，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；B，β受体阻滞剂；C，二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D，噻嗪类利尿剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；F，固定复方制剂（FDC）；1 mmHg=0.133 kPa

3.血脂异常患者治疗路径及药物选择

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗，对于脂代谢异常的患者，控制血脂应该首选他汀类药物，应选择中等强度他汀作为起始治疗，根据疗效和耐受情况调整剂量[15]。降LDL-C达标的治疗路径及药物选择见图5[13]，高TG的治疗路径及药物选择见图6[13]。

图5 降LDL-C达标的治疗路径及药物选择

注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9，ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病。ASCVD高危因素为年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上；*：服用他汀类药物者 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C ≥ 4.9 mmol/L。

图6 高TG的治疗路径及药物选择

注：TG：甘油三酯；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；IPE：二十碳五烯酸乙酯；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病。ASCVD高危因素为年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上。

MMC门诊与相关科室及MMC 1+X患者转诊制度

1.MMC门诊与相关科室患者转诊制度

MMC门诊与其他科室之间应进行多学科协作，如筛查发现患者伴有严重的并发症或合并症，应采取会诊或转诊方式转诊到相关科室，并定期跟踪会诊和转诊的结果。

2.MMC 1+X患者转诊制度

MMC 1+X是指依托MMC实现上下联合慢病共管，通过物联网平台，建立由每个区域中心及其下属若干个县域中心或/和基层卫生服务中心一起构成的“1+X”形式，真正做到“常见疾病标准化”的分级诊疗和双向转诊的院内院外慢病智能化共管新模式。

2.1转诊原则和必备条件

应坚持以患者为中心，遵循规范化的转诊标准，实行双向转诊与分级诊疗。其基础是MMC社区中心与上级中心之间的信息化联通和同质化管理，以确保患者档案、诊疗计划和随访情况在不同级别的医疗机构之间能够无缝对接。

2.2双向转诊标准[10-11,13,15]

2.2.1社区中心向上级中心转诊的标准

除以下无法控制的急性情况需紧急向上级医院转诊外：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍；高血压危急值（血压≥180/110mmHg）伴或不伴剧烈头疼、恶心等；导致生命体征不平稳或其他突发的紧急情况等；还需考虑向上级转诊的包括以下情况：

（1）初次发现血糖/血压/血脂异常，病因和分型不明确；

（2）反复发生低血糖或者血糖波动较大；血压反复波动较大；社区处理困难；

（3）血糖、血压、血脂经治疗仍长期(6个月及以上）控制不佳；

（4）糖尿病、高血压、血脂异常等慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难；

（5）糖尿病、高血压、血脂异常等慢性并发症导致严重靶器官损伤者；

（6）医生判断患者合并有需上级医院处理的其他情况或疾病。

2.2.2上级中心向社区中心转诊的标准

血糖、血压和血脂控制相对稳定，同时符合以下（1）和（2）

（1）伴或不伴有代谢性疾病慢性并发症，已确定治疗方案并进行疗效评估，病情得到稳定控制HbA1c＜8.0％；

（2）血压和血脂控制达标：①血压达标：血压＜130/80 mmHg；②血脂达标：LDL-C＜2.6 mmol/L。

患者管理教育

代谢性疾病患者的管理教育包括院内教育和院外教育，推荐代谢性疾病相关患者按照下列“七法宝” 做好居家管理。MMC管理平台能有效帮助医生更好地对患者进行管理教育。

1.院内教育

可通过多种方式对患者进行院内教育，如随访就诊时对患者进行宣教，也可实行集体教育，如患教课堂、患者日等活动。

2.院外教育

可借助MMC平台，通过相关APP和小程序，对患者进行院外教育，帮助患者增加疾病相关知识，也可以有效增加医患之间的沟通交流。

3.健康教育七法宝

3.1健康教育

建议以1次/1月～2月的频率，应用个体教育、集体教育、远程教育等各种形式进行患者健康教育。

3.2均衡营养

糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，旨在达到或维持理想体重，同时满足营养需求，研究表明，我国的江南饮食在减重与血糖稳态控制方面均表现出与地中海饮食类似的效果。高血压患者建议适度减少钠盐摄入，TG升高的患者需要严格限制酒精摄入。

3.3适当运动

运动有助于改善胰岛素敏感性，同时也有助于血压的控制。建议三高患者以中等强度有氧运动为主，结合抗阻运动、平衡训练、呼吸训练与柔韧性和拉伸训练等。不推荐老年人剧烈运动。[24]

3.4规范用药

建议患者采用居家记录表格，记录每日用药情况。

3.5 血糖/血压监测

建议患者采用居家记录表格，记录每日血糖/血压情况。长时间血糖/血压自测控制不稳定的患者未缓解需及时就诊或急诊。

3.6规律作息

建议患者平时注意保证睡眠时间充足，并保持良好的睡眠质量，有助于维持血糖稳定及控制血压[25]。

3.7关注心理

心理健康是慢性病管理中的一部分，尽早发现和缓解患者的抑郁焦虑情绪，不但有助于提高患者的生活质量，也有助于血糖和血压的控制[11]。

MMC数字化管理平台

为了赋能医院科室医护人员更高效地管理1000万糖尿病患者，MMC数字化管理平台与日常诊疗场景融合，开拓科室慢病管理和临床科研并行的新模式。

MMC数字化管理平台主要由数字科室和网上社区两部分组成（图7）。其中，数字科室已升级2.0，包括医用物联网设备、MMC 2.0数字化随访系统及医护专业能力提升培训系统；网上社区包括移动物联网设备、医生工作室APP和健康助手微信小程序或APP。借助云端整合，打通院内、院外患者数据，实现代谢疾病多角色、全病程、个体化的精准随访和管理。

图7 MMC数字化管理平台

1.数字科室

坚持践行“一个中心、一站服务、一个标准”的核心思想，MMC已经建立492个标准化操作流程（SOP），应用大数据和云计算等新一代信息技术，帮助科室降低管理成本、提高随访效能，加强患者自我管理能力和提高返院复诊率，并助力提升学术科研数据标准化结构化治理能力。

1.1物联网设备

物联网设备包括医用物联网设备和移动物联网设备，前者主要用于医院就医患者诊疗相关指标的采集，包括身高体重BMI、诊室血压、眼底照片、踝臂指数（ABI）、脉搏波传导速度（PWV）、神经传导速度、内脏脂肪面积等（见图8）。以上所有检测设备产生的数据均通过内置的信息传感设备与互联网连接，在云端进行信息汇集，实现病患的智能化识别、高危患者的精准筛选和精细化管理。

图8 物联网设备

1.2 MMC 2.0数字化随访系统

主要由数据采集模块（包括基本信息、结构化CRF问卷量表、结构化辅助检查报告、标准化实验室检验结果）、就诊管理模块（多种慢性疾病共同管理）、随访管理模块（多渠道跟踪和召回患者）、AI辅助技术模块（包括AI智能随访、OCR检验数据识别）、医联体管理模块（区域内各级医疗机构数据质控）、数据中心模块（院内院外数据汇集及可视化展现）及分级诊疗模块（双向转诊管理）等七大功能模块组成。此外，MMC2.0数字化随访系统与MMC院内标准化诊疗流程深度融合，汇集院内诊疗数据和院外患者自我管理数据，进一步赋能MMC中心为慢性疾病患者提供线上线下一站式就诊服务（见图9）。

图9 线上线下一站式就诊流程

2.网上社区

网上社区，包含医护端的医生工作室APP和患者端的健康助手小程序或APP，是科室数字化升级的重要组成部分。既连接医患，又打通线上线下数据，将医生对患者的服务从院内延伸到院外，从而实现慢性疾病患者综合化全病程的管理。

2.1 MMC医护端管理

科室管理医生，首先要安装和注册MMC医生工作室APP，并指导患者扫码加入科室网上社区，其次利用碎片化时间，使用此APP可随时随地远程与患者交流病情，整个医患沟通过程中可以实时查阅患者健康档案（包括基本信息、评估量表、医院数据、家庭数据），精准地为患者进行干预指导。如不方便使用MMC随访管理系统，医护人员还可以在医生工作室APP上查看随访方案并实时对方案进行调整，在临床诊治过程中也可使用医生工作室APP进行随访复诊告知，指导患者居家进行规范测量。此外，借助平台功能，还可以发布科普内容、通知公告、设置异常预警和患者复诊提醒，开展移动化办公，提升管理患者的效能。有条件的科室还可申请开通线上问诊、专项服务包等增值服务。同时，有科室管理权限的医生可以快捷查看科室多项目的进展，动态进行医护人员患者管理绩效、随访率、达标率等统计，用数据驱动科室高质量发展。

2.2 MMC患者端管理

MMC患者自我管理应当在专业医护人员制定的管理目标和随访计划下进行。首次加入MMC的患者，应下载“智众健康助手APP”或使用微信扫描MMC项目下的科室医生二维码，关注“ＭＭＣ管家微信公众号”，通过“智众健康助手APP”或“健康助手”小程序进行居家血糖、血压等家庭数据的检测上传、检查预约、疾病知识学习等。健康助手小程序或APP提供了患者院内数据及检查报告的查看功能，有助于患者持续了解自身健康状况，并据此调整自我血糖测量的频次以及生活方式改善方案。健康助手小程序还提供了患者进行心脑血管并发症评估的预测工具如“瑞宁预心-代谢健康指数”等，患者可定期评估自身代谢心血管方面的健康风险，并咨询医生。

MMC的复诊患者，可以在通过网上社区平台，对自身所患疾病的专业知识、个人经管医生和科室有更深入的认识：1.查看医生详情及精选科普知识，避免追着医生反复询问和离院就遗忘的现象；2.参加医生慢病讲堂系列直播科普活动；3.自我血糖管理，上传至云端存储，随时查阅及转发给医生咨询。

结语

国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC，代谢中心）经过7年多的运行，队伍逐渐壮大，对代谢病患者的管理已形成特色。基于MMC的工作经验和基层管理的需要，就第一、第二版指南基础上，就7年来的运行经验，结合当前国际国内最新代谢病诊疗指南进行总结归纳，撰写此“三高”全程管理规范。希望本规范能够确保基层患者在诊疗过程中的规范性，有助于实现医疗同质化，从而改善患者远期结局，最终造福广大代谢病患者。

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