昨天微博上有个热搜，叫#妇幼医生多看一眼救了一个家庭#。讲的是浙江一个8个月的孩子在当地妇幼保健院做儿保，医生发现臀纹不对称建议髋关节拍片，结果意外发现孩子阴囊中有一枚螺丝钉。![]()
这件事被当新闻发出来，记者的描述也是为这个孩子感到幸运，医生也在镜头前接受采访侃侃而谈，读者也赞扬医生们的认真负责。但我看了这个新闻很不是滋味，因为这个手术做得很难理解。消化道异物在儿童外科是很常见的，主要的风险是卡在消化道下不去或者因为尖锐或有化学物质会损伤消化道，容易卡住的主要是食道，包括食道入口、与气管交叉的地方、还有食道穿过膈肌进入腹腔位置，一旦进入了胃，95%可以自行排出，导致消化道穿孔的不到1%。![]()
来源：尼尔森儿科学
这个孩子的螺丝钉已经在小肠里，基本是可以自己排出去的，哪怕担心排不出去，这也是一颗钝头螺丝钉，不至于会损伤肠管什么的，除非是腹股沟疝刚好卡住肠子回不去才需要考虑手术。对于疝口比较大的腹股沟疝，肠子进入腹股沟、阴囊是比较常见的，没有卡住的话孩子平躺睡觉时候就很可能自己回肚子里去了，肠子如果卡住，孩子会有哭闹、呕吐、腹股沟肿大且不能推动等表现。![]()
从新闻里看这个孩子没有疝气卡住的表现，疝出的肠子完全可以先送回腹腔，等螺丝钉自行排出，然后择期做疝的手术。这种情况去做异物取出手术，哪怕是做腹腔镜，也是需要切一个能提出肠子的切口，把肠子提出来一点点捋到异物，再把肠壁切开取异物，孩子除了遭受一次全麻，还要面临肠吻合口瘘，后续肠粘连等风险。另外呢，导致整件事的源头，孩子的大腿皮纹不对称，其实也是非常常见，如果不是体格检查有其它异常，也是不需要常规拍片排查髋关节发育不良的。如果没有这个拍片，基本就是过几天螺丝悄无声息地拉掉了，选个时间做个择期手术即可，不需要且那么大伤口，也不需要切开肠子，手术小很多，风险也会小很多。拍了这个片，孩子肠子上白挨了一刀，成就了一个医生的“美谈”，这些医疗故事真不能细究。昨天上热搜的另外一个新闻是国家医保局公布的#7家医院涉违法违规金额共计9000万#，里面涉及的主要是重复收费、超标准收费、过度诊疗等问题，这次公布出来的其实也是冰山一角，此前单家医院医保违规金额超9000万的新闻都有。医疗是一个信息壁垒很高的行业，一旦进了医院要做什么，很大程度是由医院和医生决定，但现实是医疗服务价格是管控的，公立医院运营也需要成本，同时很多大医院也在不断扩张互相竞争，在医院面临生存和竞争压力下，利用信息壁垒和专业权威做过度诊疗或多收费是难以避免的。而就浙江这个案例，如果让医保的人来查，他们能查出问题所在吗？我觉得很难，我甚至也不觉得决定给孩子手术的医生是因为想过度诊疗，而更多是对经验或认知不足导致的，否则他们应该也不愿意让记者去报道。但对患者来说，一面要面临医院利益驱动导致的过度诊疗，另一面也要导致医疗水平不足导致的过度诊疗，付出的不仅仅是很多冤枉花掉的检查、治疗、手术费用，还要承受很多过度治疗带来的伤害。而对这种现状我们似乎也做不了什么，因为连面对问题都很难，比如湘雅二院刘翔峰那样的事，他的同事和医院是最后才知道吗？我也不觉得这种现状短期内能有什么大的改变，在这种现状下， 作为患者也只能靠自己多学习多了解去自保了。
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