危重症患者肠内营养“九大误区”

引言

营养不良是重症患者发病率、死亡率和住院时间的重要预后风险因素之一，且已有大量研究证实其影响。营养不良相关的不良结局包括感染率增加、住院时间延长、再入院率上升、肌肉消耗、压疮、功能丧失导致跌倒风险增加、治疗费用增加以及死亡率升高。美国肠外与肠内营养协会（ASPEN）和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最近更新了关于重症成人患者肠内和肠外营养的推荐和指南 尽管有这些推荐，医源性营养不良仍然普遍存在，ICU患者的营养不良发生率在38%-78%之间。 最近的数据显示，92.2%（95%置信区间：85.9%-96.8%）的重症COVID-19患者存在营养不良风险。 一项国际多中心观察性研究表明，ICU住院前12天内，仅约60%的热量和蛋白质摄入能够按处方标准输送给成人ICU患者，而肠内营养的启动平均延迟46.5小时（不同中心的平均延迟范围为8.2-149.1小时）。这种摄入不足通常会持续1-2周或更长时间。(1) ICU中常见的营养误区在一定程度上可能阻碍了对指南的遵循，导致营养摄入不及时、不连续、不充分。确实，2021年的一项针对ICU医师和护士的研究显示，对专业和本地指南的缺乏熟悉和理解，以及证据不足，是采用有效肠内营养的主要障碍。我们在下文中总结了九个常见误区，并提出了优化重症成人患者肠内营养的临床对策（图1，表1）。本文的重点是成人重症患者的肠内营养，建议不适用于重症儿童患者。

图1

图1. ICU中九大常见营养误区概述

表1. ICU中九大常见肠内营养误区及相应建议

NPO = 禁食

ICU营养不良的复杂性

ICU患者的营养不良评估较为复杂。大量液体复苏、每日利尿和瘦体组织快速消耗使体重变化的评估变得困难。尽管体重指数（BMI）可能处于正常范围，但患者仍可能存在营养不良及瘦体组织的大量流失。当ICU患者合并肥胖时，营养不良的表现更加隐匿，而这些患者属于易患肌肉减少症和营养不良的高危人群。事实上，57%的BMI >25 kg/m²的住院患者显示出营养不良的临床证据。 常用的营养指标如白蛋白和前白蛋白因其作为负相急性期蛋白的特性，低值反映炎症和水合状态而非营养状况，因此不适合作为营养评估的标志物。 营养评分系统包括营养风险评分（NRS 2002）、重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）、主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）以及全球营养不良领导力倡议（GLIM）标准。这些系统整合了病史、疾病严重程度、体格检查以及包括体重下降和食欲变化在内的营养不良标志物。GLIM评估尤其可以在患者出院时重复应用，以评估ICU住院期间营养不良的发展。然而，ICU患者中许多参数通常难以测量，因此临床医生必须结合整体临床情况使用这些工具。

鉴于营养状况评估的难度及ICU中存在较高的喂养不足倾向，我们的策略是将每位ICU患者视为具有营养不良风险，并在无禁忌症的情况下迅速启动肠内营养。

误解 1：无需早期启动肠内营养。
早期肠内营养具有显著的益处，受到临床指南的一致推荐，并已被证明可改善患者结局。然而，目前全球 ICU 患者的肠内营养平均启动时间仍为 ICU 入住后 46.5 小时。 由于医疗团队和护理人员担忧肠内营养的耐受性，肠内营养的启动决策经常被推迟。临床研究显示，延迟启动肠内营养会导致无法达成热量和蛋白质目标，从而对恢复产生负面影响， 包括较差的预后和较高的死亡率。此外，与 ICU 入院后 24 至 48 小时才启动肠内营养相比，入院时立即启动肠内营养与 ICU 停留时间及呼吸机使用时间的减少相关。 数据还表明，早期肠内营养较晚期肠内营养可降低 ICU 患者感染性疾病的发生率。 ASPEN 和 ESPEN 最新指南建议在 ICU 患者发生危重疾病后 24-48 小时内开始肠内营养，目标热量为中等水平（12-25 kcal/kg/天），蛋白质摄入为 1.2-2.0 g/kg/天。这些推荐与三项比较早期与晚期肠内营养的荟萃分析结果一致，研究结论表明，早期肠内营养与感染、住院时间、肺炎发生率和死亡率的显著降低相关。尽管 FRANS 前瞻性队列研究发现早期肠内营养与较高的 28 天死亡率相关，该研究基于近十年前（2015 年）的指南，设定的能量目标较高。 多项研究，包括近期的多中心随机对照试验 NUTRIREA-3，显示在早期低热量、低蛋白目标组与标准热量、蛋白目标组相比，尽管 90 天死亡率无显著差异（绝对差异 1.5%，95% CI -5.0 至 2.0；p=0.41），但前者的恢复时间更快（准备出 ICU 时间为 8.0 天 vs 9.0 天，HR 1.12，95% CI 1.02-1.22，p=0.015），呕吐（HR 0.77，95% CI 0.67-0.89；p<0.001）、腹泻（HR 0.83，95% CI 0.73-0.94；p=0.04）及肠缺血（HR 0.50，95% CI 0.26-0.95；p=0.030）发生率较低。同样，在 EFFORT Protein 试验中，这项跨越 16 个国家 85 家 ICU 的随机对照研究表明，对于高营养风险的插管患者，较高剂量蛋白质（≥2.2 g/kg/天）摄入与较低剂量蛋白质（≤1.2 g/kg/天）相比，并未提高住院生存率（46.1% vs 50.2%，95% CI 0.77-1.07；p=0.27），且在急性肾损伤及基线器官衰竭评分较高的患者中，高蛋白摄入导致了较差的结局。这些结果与急性疾病期间不同代谢阶段一致——早期急性期（ICU 第 1-2 天）以血流动力学不稳定和胰岛素抵抗为特点，此阶段中等蛋白质和热量目标更为有益，而过量喂养可能由于内源性底物生成而有害；晚期急性期（ICU 第 3-7 天）和恢复期（ICU 第 7 天之后）则各有不同。因此，在没有禁忌症的情况下，应在 ICU 入院时启动低至中等热量和蛋白质目标的肠内营养。

误区 2：幽门前喂养和幽门后喂养管之间存在显著临床差异
对于大多数患者（包括无机械性肠道或胃出口梗阻的患者），幽门前或幽门后管置入之间的临床结局差异不显著。胃管通常更易插入且置入时间更短。一项大型多中心、前瞻性随机对照试验中，Davies 等比较了 ICU 入院 72 小时内胃与小肠肠内营养的效果，发现两组在住院死亡率（13% vs. 14%，p=0.88）、营养供给（满足能量需求的 71% vs. 72%，p=0.66）和误吸风险（4% vs. 5%，p=0.76）上无差异。(32) 随后的随机试验进一步表明，虽然幽门后喂养可能减少肺炎发生率，但对死亡率（13% vs. 14%，p=0.88）、营养供给（71% vs. 72%，p=0.66）或误吸风险（4% vs. 5%，p=0.76）无显著影响。ASPEN 指南指出，如果无法及时获得小肠肠内通路装置，采用胃通路的早期肠内营养比等待小肠通路时延迟喂养更为有益。 在我们看来，对于胃排空延迟的患者（如胃切除术、远端胰腺切除术、胃空肠旁路术后），应优先考虑幽门后肠内通路。

误区 3：为了防止误吸和不耐受，应优先选择持续性肠内营养

在大多数 ICU 中，肠内营养通常采用持续输注的方式，而非分次或间歇性喂养。这种做法的目的是减少胃肠道不耐受和血糖波动。 然而，ESPEN 指南指出，目前并无充分证据表明持续喂养比分次喂养更安全。一项最新的荟萃分析显示，持续输注营养与便秘风险增加相关（RR 2.24, 95% CI 1.01-4.97），但在死亡率（RR 0.71, 95% CI 0.40-1.38）、致病菌在口咽部或上消化道的定植（RR 1.08, 95% CI 0.87-1.34）、肺炎（RR 1.08, 95% CI 0.45-2.59）、腹泻（RR 0.62, 95% CI 0.35-1.08）或胃残余量升高（RR 1.16, 95% CI 0.65-2.05）方面无显著差异。

分次喂养更符合生理学特点，并具有多种潜在优势，如减少喂养中断、提高成本效益、维持肌肉质量和改善患者活动能力。研究表明，分次喂养对于经胃或空肠造口喂养的患者都是安全的。 此外，随着“时间营养学”（chrononutrition）领域的发展，有证据表明，将营养摄入与生物钟对齐可能带来健康益处；而对于健康成年人，夜间喂养可能导致昼夜节律紊乱，这是心血管代谢疾病的风险因素。在重症患者中，睡眠-觉醒周期的多重干扰因素使得这一问题更加复杂，未来需要进一步研究。

我们建议，对于 ICU 患者，间歇性肠内营养和持续性肠内营养都是适合的喂养模式，具体选择应根据患者的个体需求和临床情况决定。

误区 4：胃残余量升高会增加误吸风险

胃残余量（GRV）是肠内营养喂养后从胃中抽取出的残余液体量，通常被视为评估胃肠功能的一项指标。在 ICU 营养治疗中，常规做法是频繁测量 GRV，若残余量升高则暂停喂养，以期减少误吸风险。然而，目前几乎没有证据表明 GRV 测量可以有效降低误吸或其他肺部并发症的风险。

一项针对 ICU 机械通气患者的大型随机对照试验发现，监测 GRV 与 ICU 并发症（包括误吸风险或机械通气天数）之间无显著关联。未监测 GRV 的患者获得的目标热量比例更高。另一项多中心随机对照试验发现，在 GRV 限值为 500 mL 和 200 mL 的患者中，营养目标达成率、胃肠道并发症发生率、ICU 获得性肺炎、机械通气天数和 ICU 停留时间均无显著差异。

此外，ASPEN/SCCM 在 2016 年发布的最新指南建议，不应将 GRV 监测作为 ICU 患者肠内营养管理的常规护理措施。 对于仍进行 GRV 监测的 ICU，若无其他不耐受的迹象，应避免因 GRV 小于 500 mL 而暂停肠内营养。然而，目前许多 ICU 仍将 GRV 升高作为暂停肠内营养的标准，且实际操作差异较大，不少医疗人员在 GRV 较低时便停止喂养。

尽管插管患者的症状可能难以评估，但可以通过以下替代方法监测肠内营养的耐受性：定期进行体格检查、监测恶心/呕吐情况、评估是否有排气或规律的排便，以及审查腹部影像学检查结果。

误区 5：对气道安全的患者，接受麻醉时需暂停肠内营养

如前所述，ICU 患者住院期间能达到能量和蛋白质目标值的不足一半。为了进行诊断性检查和手术而实施的术前禁食，影响了大约三分之一的 ICU 患者，并导致高达 25% 的肠内营养中断时间。 目前尚无关于对气道安全的患者在术前暂停肠内营养的明确临床指南，各机构的操作方式也有很大差异。

约 20% 的计划性操作被推迟至次日，而肠内营养中断引发的延长禁食会导致显著的营养缺失以及 ICU 和住院时间的延长。这种长时间禁食还可能加重肠麻痹。 一项研究显示，对于需频繁手术的患者，如果在围术期和术中持续肠内营养，与每次手术暂停肠内营养的患者相比，其感染发生率显著降低。

目前的临床实践建议，对于气道安全的患者，仅需在进行腹部手术、胸腔手术或俯卧位（或侧卧位，视具体机构要求而定）手术时暂停肠内营养。对于无误吸风险且禁食风险较高的患者（如需反复清创的重度烧伤患者），可在术中持续肠内营养。

误区6：腹部手术后应延迟启动肠内营养
在腹部手术后24小时内启动喂养对减少术后肠梗阻、肠壁水肿以及降低并发症和死亡率至关重要。 对于大多数接受腹部手术的患者，建议在术后24–48小时内启动肠内营养。即使患者刚进行肠道吻合术，也不需要完全禁食或仅给予清流质饮食。只要可行，肠内营养始终优先于肠外营养。 一项涵盖13项试验、超过1000名患者的荟萃分析显示，与标准治疗相比，早期术后肠内营养可使绝对死亡率从6.8%降低到2.4%，且未增加误吸风险。随后的系统评价和荟萃分析也表明，早期肠内营养不会增加吻合口瘘的风险。
仅在以下情况下应暂停术后肠内营养：持续性胃肠道梗阻、肠道中断、肠缺血或持续性腹膜炎。即使患者存在持续性吻合口瘘或内外瘘，也可以利用肠道远端进行喂养。 术后先给予清流质再过渡到固体食物并不能减少不耐受或术后并发症，反而可能增加误吸风险。
当腹腔无法因过高的腹腔压力或持续的腹腔病理而闭合，需要采取“开放腹腔”管理时，临床医生可能不愿启动肠内营养。然而，回顾性数据显示，对于开放腹腔患者，肠内营养的启动是安全的，并且与腹腔并发症减少、腹腔筋膜闭合时间缩短以及死亡率降低显著相关。在没有肠道损伤的情况下，建议对开放腹腔患者尽早启动肠内营养。

误区7：俯卧位和使用神经肌肉阻滞的患者应禁食
俯卧位已被证明可以降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的死亡率，在COVID-19大流行期间其应用有所增加。 关于俯卧位下肠内营养的文献有限且质量参差不齐，早期研究常以胃残余量作为胃肠耐受性的替代指标。对于俯卧位是否会增加胃残余量和呕吐的影响，研究结果不一，但并未发现增加肺炎或死亡的风险。 系统评价表明，俯卧位喂养是可行且耐受良好的，并能实现营养目标。根据COVID-19的ASPEN更新指南：“回顾性和小型前瞻性试验显示，俯卧位患者的肠内营养并未增加胃肠或肺部并发症的风险，因此建议对俯卧位患者尽早进行肠内营养。”
神经肌肉阻滞常用于辅助呼吸机同步并减少插管患者骨骼肌的氧耗，其作用机制是通过神经肌肉接头的烟碱型乙酰胆碱受体作用于骨骼肌。神经肌肉阻滞剂对平滑肌（如胃肠道平滑肌）无影响。既往研究表明，神经肌肉阻滞剂不影响胃蠕动，在接受神经肌肉阻滞的患者中进行肠内营养可以降低死亡率、住院时间和医院获得性肺炎的发生率。对使用神经肌肉阻滞剂的患者，肠内营养可以安全实施。

误区8：使用升压药的患者应停止肠内营养
人们通常担心肠内营养会加重感染性休克、低血压和推测的胃肠动力障碍所导致的缺血再灌注损伤，因此很多患者在停止升压药后才开始营养支持。然而，多项研究支持对需低至中剂量升压药的患者，在ICU入院后48小时内启动肠内营养。 在NUTRIREA-2研究中，超过2000名患者（中位去甲肾上腺素剂量为0.5 μg/kg/min）随机接受全肠内营养或肠外营养。肠内营养组患者的肠道缺血绝对风险为2%，显著高于肠外营养组（风险小于1%）。 然而，干预组患者接受了大剂量升压药（中位剂量为45 μg/min去甲肾上腺素）和全肠内营养。此外，28天死亡率（主要终点）无显著差异。其他汇总数据表明，肠内营养可能通过保护胃肠道壁完整性减少升压药使用所致的感染性并发症。一项大型健康结局研究显示，对于低至中剂量去甲肾上腺素组，早期肠内营养显著降低28天死亡率，而高剂量组未见不良结局风险的信号。因此，对于使用稳定低至中剂量升压药（<0.3 μg/kg/min）的患者，建议启动肠内营养并根据耐受情况逐渐推进。(75) 初始喂养应优先采用胃内营养，而非幽门后喂养，同时应密切监测耐受情况的相关指标，包括腹胀、恶心、呕吐、腹痛和原因不明的乳酸升高。 对于失控性休克，需待患者稳定并出现改善（如器官灌注指标乳酸下降、升压药需求减少）后再启动肠内营养。

误区9：计划拔管前应暂停肠内营养
常见做法是拔管前的午夜暂停肠内营养，以便次日早晨进行自主呼吸试验或计划拔管，但如果患者未能在次日上午及时拔管，这会导致禁食时间延长。在拔管失败的情况下，临床医生可能进一步延长禁食期并保持患者禁食状态。这种做法会显著延长禁食时间，导致营养不足。尽管ASPEN指南建议缩短禁食持续时间，但目前尚无明确规定是否应在拔管前暂停肠内营养。一项涵盖1130名患者的大型多中心随机对照试验将拔管前继续肠内营养与拔管前禁食6小时并胃腔吸引的做法进行了比较。研究显示，两组在拔管失败率方面无显著差异，而继续肠内营养组的14天内肺炎发生率更低。 因此，在拔管前持续肠内营养有助于优化营养支持，同时将营养不足的风险降至最低。若可能，应在拔管前将胃腔抽吸干净。

总结
本文梳理了ICU营养中几种常见的误区，这些误区可能阻碍营养目标的实现，从而增加患者的营养不良、发病率和死亡率（见图1和表1）。我们希望本文能够促进早期和持续营养策略的实施，以改善重症成人患者的预后。

原文：https://doi.org/10.1016/j.advnut.2024.100345