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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.02.003
基金项目：国家重点研发计划（2022YFC2503600、2022YFC2503601、2022YFC2503604）
作者单位：100853 北京，解放军总医院第一医学中心消化内科医学部1；解放军医学院2； 普通外科医学部3
通信作者：令狐恩强，Email：linghuenqiang@vip.sina.com；陈倩倩，Email:qian_qian_chen@126.com
【摘要】目的 评估超级微创手术（SMIS）模式与器官切除模式下结直肠癌患者的生活质量和心理状态变化。方法前瞻性纳入2023年3~8月在解放军总医院第一医学中心住院治疗的结直肠癌患者，根据术中是否切除肠管，将患者分为SMIS组（单纯切除病变而保全肠管）和器官切除组（切除病变及部分肠管）。分别于手术前和术后1、3、6个月收集患者的生活质量和心理状态资料，生活质量的评估选用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷C30和CR29；心理状态评估使用疾病进展恐惧简化量表（FoP-Q-SF）、Zung氏焦虑（SAS）和抑郁自评量表（SDS）。结果 共纳入47例患者，SMIS组24例，器官切除组23例。SMIS组术后1、3、6个月便中带血或黏液、便频和FoP-Q-SF的评分均低于术前水平。器官切除组术后1个月时的体能、胜任能力、社交能力和便中带血或黏液评分低于术前水平；而疲劳、疼痛、呼吸困难、臀部疼痛、味觉异常、胀气、便失禁、皮肤疼痛和排便窘迫评分高于术前水平。器官切除组术后3、6个月时便中带血或黏液评分均低于术前水平；排便窘迫评分均高于术前水平；而FoP-Q-SF、SAS和SDS评分与术前差异无统计学意义。结论SMIS模式下，结直肠癌患者术后1、3、6个月的生活质量和心理状态中的疾病进展恐惧均较术前改善；器官切除模式下，术后1个月生活质量下降，随后3至6个月内逐渐上升，而心理状态变化不明显。
【关键词】结直肠肿瘤；超级微创手术；器官切除；生活质量；心理状态
结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，全球每年约有90万人死于该疾病，其在发展中国家的发病率呈上升趋势。手术是治疗结直肠癌的主要方式，现行的手术方式主要有两大类：单纯切除病变而保全器官的超级微创手术（super minimally invasive surgery,SMIS）；在切除病变的同时，将部分肠管一并切除的器官切除式手术［2］。相比于器官切除式手术，SMIS具有手术时间短、创伤小、费用低等优势［3-5］。该两种手术模式下，结直肠癌患者接受不同的治疗策略，其生活质量和心理状态的变化情况亦是值得关注的内容，但尚缺乏相关研究。因此，本研究前瞻性地收集患者手术前、后的主观感受信息，评估不同时间节点的生活质量和心理状态的变化情况。
资料与方法
一、一般资料
本研究为队列研究，前瞻性纳入2023年3~8月在解放军总医院第一医学中心住院且计划行手术治疗的结直肠癌患者。本研究已获得中国人民解放军总医院医学伦理委员会的批准（S2023-078-01），完成临床试验注册（ChiCTR2300075784），并获取所有入组患者的书面知情同意。
1.纳入标准：（1）确诊为结直肠癌或高级别上皮内瘤变；（2）择期手术并签署手术治疗知情同意书；（3）年龄为18～80岁；（4）文化水平为小学及以上；（5）愿意配合本研究。
2.排除标准：（1）既往有胃肠道手术史；（2）手术目的为姑息性切除；（3）合并其他部位的恶性肿瘤；（4）合并严重的器官功能障碍；（5）有语言功能障碍；（6）有智能障碍；（7）不符合手术适应证或拒绝手术者；（8）研究期间因患其他疾病需接受其他对本研究有影响的治疗。
3.分组：根据术中是否切除肠管，将患者分为SMIS组（单纯切除病变而保全肠管）和器官切除组（在切除病变的同时，切除部分肠管）。
二、方法
1.两组手术方式：（1）SMIS组：内镜下高频电切除术、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、预切开EMR和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）；（2）器官切除组：右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、低位前切除术和腹会阴切除术。
2.采集的资料：（1）一般资料：性别、年龄、体质指数（body mess index，BMI）、年龄调整后查尔森合并症指数（age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI）、吸烟史、饮酒史；（2）疾病和治疗相关资料：肿瘤部位、病理类型、病理分期、脉管和神经侵犯情况、化疗及放疗与否；（3）生活质量问卷；（4）心理状态问卷。
3.问卷设计：（1）生活质量：选用欧洲癌症研究与治疗组织（European organization for research and treatment of cancer，EORTC）制定的生活质量问卷（quality of life questionnaire，QLQ）核心30（core 30，C30）和结直肠29（colorectal 29，CR29）量表。两量表中各指标的得分均转换为0～100的线性评分，各功能维度和总体健康状况子量表得分越高，表示生活质量越好；而各症状维度和财务担忧子量表得分越高，代表程度越重，即生活质量越差［6-7］。（2）心理状态：疾病进展恐惧简化量表（fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF）总分为12～60，分数越高，表明疾病进展恐惧程度越重［8］。Zung氏焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和Zung氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）均包含20个条目，各条目的总分为原始分数，再乘以1.25得到标准总分［9-10］。
4.问卷收集方法：手术前，本研究的工作人员在病房提供问卷并指导填写。术后第1、3、6个月通过电话或短信提醒患者，填写随访问卷，逾期3 d未填者将获得电话帮助完成问卷。
三、统计学方法
使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料用M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；而EORTC QLQ-C30和-CR29量表中各指标的线性评分用（x±s）表示。二分类资料和无序多分类资料用［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法：有序多分类资料用［例（%）］表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。采用广义估计方程进行组内不同时间点的比较，比较术前与术后1、3、6个月各项指标的差异。双侧检验，检验水准α=0.05。
结 果
一、一般资料
共纳入47例患者，其中SMIS组24例，器官切除组23例。两组患者性别、年龄、BMI、aCCI、吸烟和饮酒史的差异无统计学意义（均P＞0.05，表1）。
二、2组患者疾病和治疗相关资料
两组患者肿瘤的病理类型、病理T分期和术后化疗（均P<0.05，表2）的差异有统计学意义；两组患者肿瘤的部位、病理N分期、脉管和神经侵犯及术后放疗情况的差异无统计学意义（均P＞0.05）。
三、2组患者生活质量的组内比较和组间比较
2组患者EORTC QLQ-C30和-CR29各子量表线性评分的均值折线图（图1~2），图中上角标表示有统计学意义的P值。
四、2组患者心理状态的组内比较和组间比较
2组患者FoP-Q-SF、SAS和SDS量表线性评分的均值折线图（图3），图中上角标表示有统计学意义P值。
讨 论
本研究通过对前瞻性队列的随访观察，评估了SMIS模式和器官切除模式下，结直肠癌患者手术前后的生活质量和心理状态变化情况。结果显示，SMIS模式下，患者术后1、3、6个月的生活质量均较术前改善，荷兰的1项回顾性研究曾报道T1期结直肠癌患者主观感觉机体完全恢复的平均时间为术后20 d［11］，支持本研究的发现。器官切除模式下，患者术后除便中带血和黏液较术前明显改善外，术后1个月时的生活质量较术前下降，而术后3、6个月时已逐渐恢复，这和Tsunoda等［12］的研究结果相近。不同的是，本研究加用EORTC QLQ-CR29量表评估生活质量，该量表是对EORTC QLQ-C30的有益补充。两量表均已在中国人群中得到验证和应用，具有良好的信度和效度［7,13］。
本研究中，器官切除组术后1、3、6个月时排便窘迫评分均高于术前，这可能与肠道结构和功能变化有关：术后结肠段的缩短使水重吸收减少［14］；切除末端回肠，影响脂肪的消化和吸收；切除回盲瓣后，食物在小肠内吸收不充分；术中可能损伤自主神经［15］；术后肠道微生物群可能发生变化等［16-17］。既往多项研究表明，重度低位前切综合征与生活质量降低相关，术后不良的排便体验可能影响生活和工作的方方面面［16,18］。
本研究器官切除组2例临时造口患者均于术后3～4个月期间接受造口还纳，1例Ⅰ期吻合者发生术后吻合口瘘，遂行永久性造口。永久性造口者的生活质量比非造口者差，因为造口者体内排泄物的排出不受自主意识支配，必须随身携带造口袋，这可能影响机体的感知和主观体验［19］。
本研究反映术后短期内患者对疾病进展的恐惧情况，Dang等［11］发现长期而言SMIS组和器官切除组差异仍无统计学意义（P=0.140）。
本研究样本量小，且为单中心，结果可能存在偏倚，需大样本量、多中心研究进一步证实。尽管存在以上局限性，本研究初步提供了以患者主观感受为基础的资料，数字化地呈现出SMIS和器官切除两种治疗模式下患者生活质量和心理状态动态变化，同时提醒人们器官切除可能给生活质量带来潜在的不利影响。目前，器官切除式手术仍是局部进展期结直肠癌的主流选择，SMIS治疗T1期以上的结直肠癌仍存在科学技术层面的限制［20］，因此，结直肠病变的早期发现和诊断对于患者保有SMIS这一方案选择十分重要。
综上，本研究表明SMIS模式下结直肠癌患者在术后1、3和6个月可能有更好的生活质量，而器官的切除可能造成肠道功能紊乱、引起全身不适，影响日常生活、社会工作和人际交往等各个方面。
利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
参考文献（略）
蔡朝蓓，陈倩倩，宁波，等.超级微创手术模式与器官切除模式下结直肠癌患者的生活质量和心理状态变化［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（2）: 81-87.
