造口还纳复杂起来并不亚于任何一个腹盆部外科的高难度手术，而且术后并发症屡见不鲜。
Hartmann术后还纳就属于比较复杂的还纳，其中一个特殊类型可谓“最难做的还纳。”
那么，为什么？
Hartmann术适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术（腹-会阴联合直肠癌根治术）或者急性梗阻不宜进行Dixon手术（经腹直肠癌切除术,直肠低位前切除术）的直肠癌病人。
若直肠残端位于腹膜返折以上，手术并无特殊，若残端位于腹膜返折以下，女病人尚好，男病人，对于主刀医生来说就是一场巨大的挑战。
何解？
初次术后直肠残端回缩，膀胱覆盖于直肠残端之上，加之周围瘢痕粘连，术中往往难以分清膀胱、直肠、骶前等组织的间隙。
因解剖学的特殊导致的后果
1、膀胱破裂
2.直肠残端破裂
3.骶前静脉出血。
那么手术中我们怎么做好呢？笔者体会几条原则
直肠残端引导，可以环钳夹持纱球将直肠残端向上顶起以大概判断残端位置
触摸直肠残端以判断残端上方有无膀胱覆盖
闭孔入路，自瘢痕外侧入路进入直肠残端侧方
自侧方向骶前游离
不要过分担心膀胱损伤，因覆盖于直肠残端上方膀胱往往是膀胱底部，距离膀胱三角尚有距离，容易处理（详见上一篇）
直肠结肠吻合后行回肠预防性造瘘，避免术后直肠吻合口瘘。
分离腹腔粘连易轻柔，避免小肠损伤
必要时游离结肠脾曲，避免直肠吻合口存在张力
若左侧结肠保留过少可考虑切断结肠中动静脉，行回肠后结肠直肠吻合
因手术复杂，术前需和家属反复沟通告知其复杂性和风险。
