儿外科病历书写
儿外科入院记录书写重点要求
一、现病史
1.消化道畸形：
①是否有胎粪排出，胎粪开始排出的时间，粪便的颜色及转黄的时间，是否有粪便从正常肛门以外的部位排出，平时排便的习惯；
②是否有呕吐，呕吐物的色、质、量，呕吐出现的时间及频率，平时饮食情况；
③是否有黄疸，黄疸出现的时间及消长情况。
2.肿块：
发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度、有无疼痛或移动性，有无其他伴发症状（生长发育停滞、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、排便困难等）。
3.急腹症：
①包括出血、感染、梗阻、穿孔、脏器破裂等引起的腹痛，发病诱因和缓急，疼痛部位、性质和时间；
②有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质（胃内容物、血液、胆汁、肠内容物及粪便等）、总量、颜色和气味；
③有无食欲不振或拒食、恶心、腹胀、腹泻、排便困难、黄疸、排尿异常等；
④注意腹痛与发热的关系。
二、既往史
既往有无类似症状及其治疗情况；
有无手术、外伤及其他疾病史；
有无结核、肝炎等传染病史；
药物、食物等过敏史；
计划免疫接种情况等。
三、个人史
母亲的妊娠及生产情况：是否足月、顺产；
助产方式及其有无产伤；
生后喂养；
青春期女孩应问月经史。
四、家族史
重点询问母亲孕期情况，家族有无类似疾病或遗传病史。
五、体格检查
（1）体重、体温、呼吸、脉搏、血压（≥5岁，特殊疾病例外）、身长、头围是否测量视年龄与病情而定，发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁）,皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：
头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆）
颅骨有无软化，有无口周青紫和鼻翼煽动
口腔（气味、有无张口呼吸）
唇（颜色、有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡）
牙（数目、形状，有无龋齿）
龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓，
舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外）
舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），
腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），
咽（颜色、吞咽情况、悬雍垂动作）
喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声）
扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟、肋缘外翻）和三凹征，心前区有无隆起，心界大小和位置（3岁以内小儿一般只叩左右界，用力要轻。叩左界从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界；叩右界时需先叩出肺肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界。并做好记录）,心脏病及5岁以上患儿同成人一样列表。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。注意有无肠鸣音、血管杂音等。
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、包皮过长、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：≥2岁可检查Hoffmann征、Babinski征、Op-penheim征、Chaddock征、Gordon征等，要记录；<2岁不对称时也应记录。脑膜刺激征：>3个月应记录克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征。
涉及第一诊断的体征应详细描写。
六、专科情况
描写与疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，要准确、突出重点。
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