案例介绍：
患者，男，52岁，以“外伤后致意识障碍3小时”为代诉于2024.09.16日急诊入院，处于中昏迷状态，双瞳孔不等大，左：右=3mm:2mm，对光反应均消失，四肢肌力1级。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧颞叶脑挫伤。患者平素身体良好，无手术、过敏史，不吸烟喝酒。在积极完善术前准备后，在全麻下急行了“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后患者带有气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予降颅压、止血、营养神经、祛痰、抗炎等药物静脉输入，盐酸瑞芬太尼0.08mg/h微量泵持续泵入镇痛。
09.17日03:50分，患者躁动明显，调盐酸瑞芬太尼注射液0.16mg/h持续泵入，并给予约束带保护性约束。
09.17日08:42分，患者意识好转，遵医嘱试脱机，经气管插管吸氧3升/分，调盐酸瑞芬太尼0.04mg/h 持续泵入。
09.17日10:26分，术后头颅CT未见明显异常，患者呼吸平稳，遵医嘱在充分吸痰后拔除气管插管。
09.19日10:40分，患者躁动明显，约束带保护性约束效果差，调盐酸瑞芬太尼注射液0.16mg/h持续泵入。
09.19日10:46分，患者躁动症状得到改善，但安静下来的患者却出现了明显的呼吸暂停，再看血氧饱和度，已由原来的98%下降至82%，当班人员立即给予简易呼吸器加面罩辅助呼吸，通知麻醉科行“气管插管术”，术毕继续给予呼吸机辅助呼吸。
原本极度躁动的患者在调整镇痛药物剂量后即刻出现了明显的呼吸暂停，这引起了当班医护人员的重视，再次仔细阅读盐酸瑞芬太尼药物使用说明书，考虑患者突然出现的呼吸暂停可能与药物不良反应中的呼吸抑制有很大关系。于是医生立即停止了盐酸瑞芬太尼泵入医嘱，改为了对呼吸没有抑制作用的酒石酸布托啡诺持续泵入。
9月23日患者意识明显好转，呼吸平稳，试脱机后血氧饱和度可维持在正常范围，遵医嘱拔除气管插管。
10.02日患者恢复良好，可自行下地行走，家属对治疗效果非常满意。医生评估病情后为其办理出院。
反思：
那么，在这个个案中，患者为什么会出现呼吸暂停呢？
盐酸瑞芬太尼是一种麻醉用药，属于阿片受体激动剂，具有典型的阿片样效应，可缓解全麻手术中出现的疼痛。由于本品作用特点是起效快、去效也快，有时医生也会用于术后镇痛。
说明书上显示：阿片类药物引起的呼吸抑制可导致二氧化碳潴留，从而加深阿片类药物的镇静作用。使用瑞芬太尼注射液期间随时都可能发生严重、危及生命的呼吸抑制，尤其是在治疗初期或剂量上调时。
本案例就是在患者明显躁动的情况下，上调瑞芬太尼剂量后出现了呼吸暂停。
盐酸瑞芬太尼的不良反应：
本品具有阿片受体类药物的典型不良反应，典型的不良反应有恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直，上述不良反应在停药或降低输注速度后几分钟即可消失。
在国内外的临床研究中还发现有寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛、呼吸暂停、瘙痒、心动过速、高血压、激动、低氧血症、癫痫、潮红和过敏，另外还有一些较少的不良反应。
消化系统：便秘、腹部不适、口干、吞咽困难、腹泻、肠梗阻等。
心血管系统：心肌缺血、晕厥。
肌肉骨骼系统：肌肉僵硬、胸痛。
呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、鼻充血、肺水肿。
精神神经系统：焦虑、不自主运动、震颤、定向力障碍、幻觉、烦躁不安、噩梦、感觉异常、健忘。
泌尿系统：尿潴留、少尿、尿路中断。
血液系统：贫血、淋巴细胞减少、白细胞及血小板减少。
药物使用注意事项：
1. 本品为特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守对麻醉药的管理条例，医院及病室贮药处均应双人双锁，处方颜色应与其他处方区别开。
2. 本品能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能及辅助设备完善的情况下给药。
3. 自主呼吸患者出现抑制时，通常通过将瑞芬太尼的输注速率降低50%或者暂时停止输注处理。
4. 对于易受颅内二氧化碳潴留影响的患者，本品可导致呼吸动力下降从而使二氧化碳潴留，因此，在使用期间要严密监测患者的镇静和呼吸抑制迹象，尤其是在使用初期。
5. 在推荐剂量下，本品能引起肌肉强直，因此，单剂量注射时应缓慢给药，提前使用肌肉松弛药可防止肌肉强直的发生。
6. 本品易引起剂量依赖性低血压和心动过缓，可以预先给予适量的抗胆碱药。
7. 禁止与血、血清、血浆等血制品经同一路给药途径。
通过此次个案，我们进行了反思也认识到自己工作中的不足：
1. 严格执行给药制度，给药前要认真阅读药物使用说明书，对可能出现的不良反应做到心中有数。掌握常见药物的适应症、禁忌症及不良反应，注意密切观察患者用药后的反应，确保用药安全。
2. 学会系统地管理患者，注重评判性思维的培养，对于有疑问的医嘱，要敢于质疑，及时与医生沟通，确保病人安全。
3. 特殊患者要做到心中有数，重点观察，当极度烦躁的病人由烦躁转为安静或者鼾声呼吸时，要高度重视，并分析病人病情变化的原因，及时调整镇静、镇痛药物的剂量，避免出现呼吸抑制。
4. 未建立人工气道的患者，慎用或禁用对呼吸有抑制作用的药物。
5. 科室召开案例分析会，讨论事件发生的原因、经过及处理结果，并以此为戒，总结经验，接受教训，避免类似事件再次发生。
作者：户瑞玲 单位：濮阳市人民医院
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来源：危重症护理
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