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时间回到2022年3月，一名40岁成年男性患者因四肢、腹部及肋缘下出现不明原因的肌肉疼痛来院就诊，患者自述疼痛在剧烈运动时发生，下肢更为明显。同时伴有行走时脚部刺痛感，且随活动量增加症状加剧，休息时疼痛可减轻，门诊给予口服普瑞巴林150mg qd 进行治疗。
2022年4月，患者再次就诊，自述症状无缓解，并且除肌肉疼痛外，还出现疲劳、乏力和食欲减退等症状。随后嘱患者改用度洛西汀60mg 口服qd 治疗，患者家属补充病史：患者在睡眠中出现过一次左上肢抽搐。
2022年9月，患者以四肢严重肌肉疼痛为主诉入住精神科。否认有感冒或其他相关疾病史。在无明显诱因的情况下，肌肉疼痛持续存在，活动后加剧，行走时伴有刺痛感，并伴疲劳感，当患者平躺休息时无躯体疼痛。
主管医生初步诊断为『持续性躯体形式障碍』，开始使用度洛西汀120mg 口服 qd进行治疗，治疗过程中患者的症状不但无缓解，反而加重，站立时疼痛加剧，躺下时减轻，全身广泛疼痛，触摸时有明显压痛。并且家属告知患者开始出现每次持续五秒钟的失神发作，且发作后无记忆。
发作过程未出现咬舌、大小便失禁等症状，然而对患者进行全面检查后发现：CK-MB、风湿免疫指标、凝血功能、全血细胞计数、肝肾功能、肌钙蛋白、电解质水平、红细胞沉降率、甲状腺功能、降钙素、肿瘤标志物、抗磷脂抗体、心电图、脑计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）（图1）的脑部、颈椎、胸椎和腰椎扫描，以及脑电图、PET-CT检查、肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）测试等在内的实验室检查结果均未显示任何显著异常。
图1 | 该脑炎患者的磁共振成像（MRI）
此外，患者还出现意识混乱、言语不清、对问题反应迟钝等症状，但并未出现发热或其他相关症状，左上肢抽搐发作的频率增加至每半月一次，均发生在睡眠中。患者的失神发作每月一次，持续10秒。
随后给予患者丙戊酸钠每日500mg bid治疗，但症状并未改善。初次入住精神科时，患者的躯体疼痛评分为3分，使用150mg普瑞巴林治疗后升至6分，改用120mg度洛西汀后进一步升至8分。
2022年11月，患者转入神经内科进一步诊治。转入时患者躯体疼痛评分为8分，蒙特利尔认知评估（MOCA）得分为21分。实验室检查结果显示：初次脑脊液（CSF）分析显示蛋白水平升高（1445 mg/L↑）（参考范围：120-600 mg/L）、氯离子水平降低（112 mmol/L↓）（参考范围：120-132 mmol/L）、葡萄糖水平偏低（2.9 mmol/L）（参考范围：2.2-3.9 mmol/L）。
患者脑脊液和血清中均检测出NMDAR抗体阳性（NMDAR+：1:32），其他脱髓鞘抗体、副肿瘤抗体和周围神经病变抗体的检测结果均在正常范围内。
在随后的脑脊液分析中，蛋白水平有所下降（1322 mg/L↑）（参考范围：120-600 mg/L），氯离子水平进一步降低（117 mmol/L↓）（参考范围：120-132 mmol/L），葡萄糖水平升高（3.0 mmol/L）（参考范围：2.2-3.9 mmol/L），细胞计数增加至（3×10^6/L）。
患者脑脊液和血清中NMDAR抗体仍呈阳性（NMDAR+：1:10）。其他脱髓鞘抗体、副肿瘤抗体和周围神经病变抗体的检测结果均在正常范围内。其他实验室检查结果未显示任何显著异常，腰椎穿刺结果显示蛋白水平升高及蛋白-细胞分离现象。检测到抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体阳性，因此最终确诊为抗NMDAR脑炎。
初始治疗包括口服叶酸片（5mg，tid）、口服甲钴胺（0.5mg，tid）和口服维生素B1片（1片，tid）。此外每日通过肌肉注射给予维生素B1和甲钴胺一次。观察五天后给予甲基泼尼松龙治疗，剂量为0.5g，持续七天。
随后，患者接受为期三天的0.25g激素治疗，之后开始口服80mg甲基泼尼松龙片，为纠正电解质失衡，增加了钾和钙离子补充剂，并采取胃粘膜保护措施。
在神经内科治疗8天后，患者躯体疼痛评分降至0分，MOC得分提高至25分。治疗前患者表现出意识混乱、言语不清、对问题反应迟钝、头晕和恶心等症状。治疗后患者恢复了正常的沟通能力和清晰的思维。
又进行激素治疗7天后，患者自述疼痛减轻，经过半个月治疗，患者病情明显改善。出院前患者述无疼痛，功能恢复正常，能够不受限制地恢复日常活动。复查时患者的疼痛评分、脑脊液滴度和血清滴度均有所降低。出院后电话随访6个月，患者未出现疼痛复发及相关症状。
『N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）』在大脑的正常生理和病理状态中起着至关重要的作用。抗NMDAR脑炎是一种特征性神经免疫综合征，患者的自身抗体与NMDAR受体的细胞外表位结合，导致NMDAR功能受损。抗NMDAR脑炎的早期炎症阶段，患者可能出现包括癫痫和精神症状在内的多种症状。
目前，大多数研究集中在精神症状作为自身免疫性脑炎（NMDAR）的早期表现，然而文献中尚无关于NMDAR与持续性心身疼痛障碍的报道。该患者的初期症状仅为躯体性疼痛，因此难以与常见精神障碍相区分。
通过本病例的警示，临床医生应关注以疼痛为首发症状的患者，以便更好地识别和干预自身免疫性脑炎等神经系统疾病。在患者出现疼痛症状作为躯体症状时，应考虑将自身免疫性脑炎纳入鉴别诊断中，本病例表明神经症状可能在自身免疫性脑炎的躯体症状之后出现。
因此在评估具有此类躯体症状的患者时，当躯体症状对症治疗无效且出现可疑的神经学阳性体征后，使用抗体检测等方法进一步排除神经系统疾病尤为重要，此类疾病的早发现、早诊断和早治疗可以避免对患者更大的伤害。
参考文献
内容 | 姚玮杰
编辑 | 小 杭
